社區(qū)老年骨病病例誤診分析

左建剛，龔 浩，桑志成，張永超，任睿雙

社區(qū)老年人群常見(jiàn)的慢性骨病包括膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、老年骨質(zhì)疏松癥等，一般診斷治療并不存在困難。但是，臨床中仍然經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)患有慢性骨病的老年患者誤診誤治的情況，值得社區(qū)臨床工作者的注意。為此將我院門(mén)診收治的幾例社區(qū)典型的誤診病例的診治過(guò)程報(bào)道如下。

1　病例簡(jiǎn)介

患者1，男，63歲，主因肩關(guān)節(jié)疼痛以“五十肩”為診斷在社區(qū)行推拿治療，自訴治療前則肩部疼痛，時(shí)好時(shí)壞，近來(lái)疼痛加重，治療醫(yī)生只是簡(jiǎn)單檢查了一下肩部的活動(dòng)，未曾詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史及行X線(xiàn)檢查，治療期間因操作不慎出現(xiàn)右肩部的“咯噔”響聲，隨即出現(xiàn)右肩部畸形、活動(dòng)受限，但疼痛不明顯，來(lái)我院門(mén)診行X線(xiàn)檢查后，診斷為肱骨近端病理性骨折(見(jiàn)圖1)。最后經(jīng)傳染病醫(yī)院檢查后確診為肺結(jié)核，骨關(guān)節(jié)結(jié)核。

患者2，女，66歲，自訴3 d前因提水桶后出現(xiàn)腰背部疼痛，腰骶部墜痛，變動(dòng)體位時(shí)明顯，曾于某社區(qū)門(mén)診行X線(xiàn)檢查，并行推拿治療后疼痛加重而來(lái)我門(mén)診。經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史得知，患者腰背部疼痛已十余年，幾年前曾行X線(xiàn)檢查示腰椎退行性病變，認(rèn)為此為年老組織器官退變引起的病痛，未引起重視，本次發(fā)病后，以“腰椎病”為診斷在社區(qū)門(mén)診進(jìn)行推拿治療后，腰背痛的癥狀始終未得到改善反而加重，故來(lái)我院門(mén)診就診。查體示：胸腰部棘突壓痛，叩擊痛，活動(dòng)受限明顯，直腿抬高試驗(yàn)陰性，下肢肌力、肌張力可，在我院門(mén)診行X線(xiàn)及MRI檢查后，診斷為胸12椎體壓縮性骨折，骨質(zhì)疏松癥，腰椎骨性關(guān)節(jié)炎(見(jiàn)圖2、3)。

患者3，女，59歲，因肩部疼痛以肩關(guān)節(jié)周?chē)诪樵\斷在社區(qū)行推拿理療等治療，并被囑日常生活中進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，效果不佳，而來(lái)我院門(mén)診就診，現(xiàn)患者主要癥狀為肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)外側(cè)及前側(cè)壓痛，活動(dòng)則疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)不能外展，被動(dòng)外展則疼痛減輕。降臂試驗(yàn)陽(yáng)性，岡下肌試驗(yàn)陽(yáng)性，Hawkins征陽(yáng)性，Yergason征陽(yáng)性，經(jīng)門(mén)診X線(xiàn)檢查后診斷為肩峰下撞擊綜合征，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(見(jiàn)圖4)。

患者4，女，50歲，雙手指間關(guān)節(jié)腫痛且有晨僵感，曾被診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而治療效果不佳來(lái)我門(mén)診，在我門(mén)診經(jīng)拍X線(xiàn)片后診斷為雙手指間關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(見(jiàn)圖5)。

2　討論

2.1患者1從患者的X線(xiàn)片可見(jiàn)：右肱骨近端骨質(zhì)破壞，部分骨質(zhì)吸收，骨折線(xiàn)斷端對(duì)位尚可。肱骨其余各段可見(jiàn)彌漫狀骨質(zhì)吸收區(qū)，骨密度廣泛降低。肺野可見(jiàn)彌漫均勻分布的1.5～2.0 mm大小、密度相同的粟粒狀病灶，正常肺紋理不能顯示。經(jīng)詢(xún)問(wèn)，患者在13年前曾患肺結(jié)核，當(dāng)時(shí)治愈后未再發(fā)，近幾個(gè)月來(lái)時(shí)而咳嗽、咳痰，傍晚時(shí)加重，因癥狀較輕，未曾診治。從癥狀、體征與X線(xiàn)片的表現(xiàn)，可知此為粟粒性肺結(jié)核合并骨轉(zhuǎn)移的病例，但患者主要癥狀是肩關(guān)節(jié)疼痛，被誤診為肩關(guān)節(jié)周?chē)仔型颇弥委煻斐闪藝?yán)重的骨折并發(fā)癥。骨關(guān)節(jié)結(jié)核，中醫(yī)又稱(chēng)骨癆，是由結(jié)核菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的化膿性破壞性病變。本病主要繼發(fā)于肺部原發(fā)感染，由于潛伏期長(zhǎng)，發(fā)病時(shí)難以發(fā)現(xiàn)[1]，無(wú)明顯全身癥狀，僅表現(xiàn)為局部疼痛，肌肉痙攣，再者社區(qū)醫(yī)生未行X線(xiàn)等常規(guī)檢查，此為導(dǎo)致本患者誤診的直接原因。隨病情發(fā)展，患者可漸感全身不適，倦怠乏力，食欲減退，體質(zhì)量減輕，午后低熱，夜間盜汗，心煩失眠，咽干口燥。形體日漸消瘦，或有兩顴潮紅色等臨床表現(xiàn)。故應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視，在接診治療的過(guò)程中，特別在針對(duì)老年患者時(shí)，要詳細(xì)地詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真地查體，和疾病相關(guān)的臨床檢查要全面，凡出現(xiàn)了一些臨床癥狀在未確診以前應(yīng)謹(jǐn)慎采取治療。

圖1　右肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X片

2.2患者2在社區(qū)中，類(lèi)似于病例2的老年人群中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率在60～69歲女性中為50%～70%，而在男性中發(fā)病率約30%[2]，骨折是骨質(zhì)疏松最常見(jiàn)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，部位多發(fā)于脊柱、髖部和腕部的尺橈骨[3]。本病例X線(xiàn)片可見(jiàn)椎體普遍骨質(zhì)疏松，胸12椎體呈雙凹變形；MRI中可見(jiàn)T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈等高混雜信號(hào)，示此為新鮮的壓縮骨折[4]。在臨床中，此類(lèi)患者應(yīng)囑其臥床休息、支具保護(hù)，日光照射、戶(hù)外活動(dòng)和耗氧性功能鍛煉，吃一些含鈣及維生素D豐富的食物，口服一些針對(duì)骨質(zhì)疏松治療的中西藥物等來(lái)指導(dǎo)其合理地治療骨質(zhì)疏松癥[5]；而手法治療應(yīng)該是禁忌的，尤其是重度骨質(zhì)疏松患者，即使是一個(gè)極小的“噴嚏”、“咳嗽”，或者伸手取物、彎腰拾物等動(dòng)作均有可能造成椎骨骨折[6]，更何況行手法治療。患者疼痛的緩解固然重要，但臨床醫(yī)生不要一味地只針對(duì)患者臨床表現(xiàn)的疼痛來(lái)進(jìn)行治療，而不去干預(yù)根本的致病因素，如果這樣，即使疼痛能暫時(shí)緩解，但卻增加了本病后期治療的難度和椎體壓縮骨折、椎弓根骨裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病概率。臨床工作者應(yīng)耐心地對(duì)老年人進(jìn)行一系列的健康教育來(lái)防治本病[7]。在臨床中，對(duì)于骨質(zhì)疏松的患者，懷疑骨折而X線(xiàn)片不明確的情況下，一定要行MRI檢查以明確，若無(wú)條件行MRI檢查，應(yīng)按骨折對(duì)其進(jìn)行臥床制動(dòng)、配帶支具等治療。

2.3患者3“肩關(guān)節(jié)周?chē)住钡脑\斷在臨床中含義不清，病因不明，已逐漸被“肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、喙突炎、岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、凍結(jié)肩、肩撞擊綜合征”等具體的定位定性的診斷所分別替代[8]。本例患者的X線(xiàn)片示肱骨大結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)間溝以及肩峰有硬化，肩胛盂關(guān)節(jié)面有關(guān)節(jié)軟骨下的硬化。結(jié)合患者癥狀、體征，可診斷為肩峰下撞擊綜合征，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，盂肱關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。雖然中醫(yī)的推拿及功能鍛煉對(duì)本病的治療有不可取代的作用，但現(xiàn)在本病是疼痛劇烈的急性期，應(yīng)嚴(yán)格制動(dòng)患臂，用三角巾懸吊，并口服一些消炎止痛類(lèi)、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨的藥物，待炎癥消退，疼痛緩解后，方可進(jìn)行推拿、理療及主動(dòng)的功能鍛煉[9]，盲目地推拿與功能鍛煉，只會(huì)加劇炎癥反應(yīng)，增加患者的痛苦。此外，在臨床中，肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常合并一些肩部慢性損傷類(lèi)的疾病，而臨床工作者常忽視對(duì)肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療。肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀也表現(xiàn)為肩部疼痛、壓痛，很容易與其他肩關(guān)節(jié)慢性軟組織損傷相混淆，在X線(xiàn)片中能明確肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷，早期僅表現(xiàn)為盂肱關(guān)節(jié)面軟骨下硬化，病情可進(jìn)展為關(guān)節(jié)間隙減小、肱骨頭下方骨贅、關(guān)節(jié)面變扁硬化、關(guān)節(jié)面下空洞形成，嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)盂后方磨損[10]。臨床中，當(dāng)患者出現(xiàn)某一部位多處病變時(shí)，更應(yīng)細(xì)致地查體并配合必要的臨床檢查，逐一理清病變的組織層次、病因病性，只有這樣，才能進(jìn)行有針對(duì)性的治療，粗獷概略式的診斷必然導(dǎo)致治療的盲目性，其臨床效果也可想而知了。同時(shí)臨床醫(yī)生要培養(yǎng)及時(shí)查閱新文獻(xiàn)、了解臨床診療的新動(dòng)態(tài)的習(xí)慣。故細(xì)致合理診斷并且不要遺漏診斷是臨床中合理治療的前提，在治療方法的選擇上，臨床工作者應(yīng)把握好主次之分，否則會(huì)徒勞地增加患者的痛苦且延誤疾病的治療。

2.4患者4盡管慢性對(duì)稱(chēng)性的雙手關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要臨床特征[11-13]，但患者出現(xiàn)手關(guān)節(jié)的腫痛與晨僵臨床表現(xiàn)，也不能斷然診斷為類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。雖然國(guó)內(nèi)學(xué)者提出了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)中病程可以從6周縮短為1周，晨僵時(shí)間可以從1 h縮短為15 min[12]，但本病的早期診斷也必須參考影像學(xué)、超聲學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。目前，骨性關(guān)節(jié)炎的臨床和影像學(xué)診斷成立時(shí)，軟骨已有明顯損傷，此時(shí)病變常已至晚期，不可逆轉(zhuǎn)，失去了早期預(yù)防和治療的黃金時(shí)機(jī)[13]，如本例X線(xiàn)片示：關(guān)節(jié)間隙尚未明顯狹窄，但指間關(guān)節(jié)緣的骨贅已經(jīng)形成，骨端質(zhì)密硬化呈象牙狀骨，部分指骨骨面下出現(xiàn)了變形。而類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線(xiàn)表現(xiàn)與此表現(xiàn)不同，其早期表現(xiàn)為軟組織的腫脹，隨后會(huì)出與關(guān)節(jié)周?chē)琴|(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙變窄(關(guān)節(jié)軟骨破壞)及邊緣侵蝕。此外，骨性關(guān)節(jié)炎患者通常血沉正常，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，滑液中白細(xì)胞少于1 000～2 000 μl[14]，MRI、超聲及生物標(biāo)志物的檢測(cè)可有助于骨性關(guān)節(jié)炎的早期診斷。同時(shí)，在患者出現(xiàn)了臨床癥狀不典型，各項(xiàng)檢測(cè)不確定的情況下，臨床工作者說(shuō)服患者定期復(fù)診是非常有必要的。

綜上，社區(qū)中老年患者基礎(chǔ)病多，在不出現(xiàn)臨床癥狀以前，即使知道自己患有某種慢性疾病，也不積極治療。臨床工作者應(yīng)耐心地對(duì)其進(jìn)行健康教育，并且在診療過(guò)程中，問(wèn)診要全面，查體要細(xì)致，檢查要到位，在未確診某種疾病以前，要慎重治療，以免造成嚴(yán)重的并發(fā)癥或貽誤對(duì)原發(fā)病的治療時(shí)機(jī)。

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