幽門異位伴胃石癥和胃潰瘍出血一例并文獻復習

陳 翀，張月華，張 艷

幽門異位是一種罕見病，病因不明，目前多認為是先天性，由胚胎期腸道發育過程變異所致，其臨床表現無特異性，多表現為一般胃病的癥狀及胃排空障礙，多因患者出現消化系統癥狀行胃鏡、胃腸鋇餐造影等檢查時發現，治療上以內科保守及對癥治療為主。本文結合我科收治的1例幽門異位伴胃石癥、胃潰瘍出血患者的診治過程進行文獻復習，探討幽門異位的臨床特征、診斷及治療。

1　病例簡介

患者，男，45歲，因“反復中上腹痛1個月，伴嘔血2 h”于2010-02-18入院。患者腹痛多于晚9：00～10：00發作，進食后緩解，伴反酸、噯氣，無黑便，發病前2 d因牙痛而自服芬必得，嘔吐咖啡色液體多次，總量約2 000 ml，伴全身乏力、心悸、胸悶，當地醫院予補液及對癥處理。入院查體：血壓110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率88次/min，重度貧血貌，心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛及反跳痛。入院診斷：上消化道出血。實驗室檢查：血常規白細胞計數(WBC)9.4×109/L，紅細胞計數(RBC)2.95×1012/L，血紅蛋白(Hb)95 g/L，血小板計數(PLT) 72×109/L；血生化：總蛋白(TP)50.7 g/L，清蛋白(ALB)34.3 g/L，尿素氮(BUN)10.9 mmol/L，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)正常；胸片示支氣管感染，支氣管擴張？心電圖示大致正常心電圖。胃鏡檢查示：食管、賁門、胃底正常；胃體大彎黏液湖中見4枚大小不等的褐色異物，質硬，最大3.5 cm×3.5 cm(見圖1)；胃竇遠端成盲腔，黏膜正常；胃角中央見一畸形幽門，成唇形；胃角幽門口附近見一0.5 cm×1.0 cm大小潰瘍(見圖2)。胃鏡進入十二指腸后未見正常球部形態，無轉折及上、下角結構(見圖3)；腸腔黏膜正常，環形皺襞形態正常。幽門螺桿菌(-)。胃角組織活檢病理：黏膜慢性活動性炎。胃鏡診斷：(1)胃角潰瘍(A1期)；(2)胃石癥；(3)幽門異位。治療：患者入院即給予抑酸、止血、補液及對癥處理，胃石癥診斷明確后加用碳酸氫鈉片1.5 g口服，3次/d。4 d后多次在胃鏡下以異物鉗夾碎胃石(見圖4)，胃鏡下3次處理后胃石逐漸減小直至完全消失，潰瘍基本愈合(見圖5)后出院。

2　討論

幽門異位是罕見病，筆者查找了中國知網、萬方數據庫、維普資訊等中文網站，找到的有完整病史資料記載的患者共7例[1-7]，加上本例患者共8例，其中男7例，女1例，年齡39～73歲，平均53.9歲，病史20 d～30年，1例73歲患者并發賁門鱗癌。

幽門異位臨床表現缺乏特異性，多表現為一般胃病及胃排空障礙等，如腹痛、腹脹、反酸、嘔吐等；病史較長，對機體功能影響較小，多因并發消化系統癥狀而行胃鏡、胃腸鋇餐造影檢查時發現。

注：圖1A：胃體大彎見一3.5 cm×3.5 cm大小質硬褐色異物；圖1B：變換內鏡的位置，見大小不等4枚異物。圖2：胃角中央唇形畸形幽門，胃角幽門口附近見一0.5 cm×1.0 cm條狀潰瘍，胃竇遠端呈盲腔。圖4A：口服碳酸氫鈉后胃石軟化；圖4B：異物鉗鉗夾胃石；圖4C：復查未見胃石。圖5A：潰瘍愈合期改變，胃角幽門異位；圖5B：潰瘍愈合，見異位幽門患者胃鏡不能進入幽門；僅1例患者壺腹部正常，其他7例均合并十二指腸

圖1胃鏡下所見胃內異物

Figure1Foreign bodies was seen under endoscope

圖2胃角中央見一畸形幽門，呈唇形

Figure2A lip-like pylorus was seen in the central of stomach angulus

圖3十二指腸未見正常球部形態

Figure3The normal ball morphogenesis was not seen under endoscope

圖4胃石軟化、鉗碎、消化過程

Figure4Softening gastrolith，clamp pieces and digestive process

圖5潰瘍愈合過程

Figure5The ulcer healing process

異位幽門多位于胃體小彎及胃角，本組8例患者胃角異位5例，胃體小彎異位3例；6例患者胃鏡能進入十二指腸，2例球部缺如或發育不良；6例患者合并有消化性潰瘍或幽門炎癥，1例患者合并賁門癌。

幽門異位時，幽門開口在胃角或胃體小彎，流出道位置高，導致胃排空延遲，食物滯留，而由于重力的關系，食物多積聚于胃體下部和胃竇，長久發展常引起胃下垂、胃動力下降，加重胃排空難度。當患者進食過多、過快或進食后運動，特別是在進食固體食物后，可出現上腹脹痛、嘔吐等類似“幽門梗阻”樣表現。滯留的食物在胃酸作用下形成不溶于水的沉淀物，與胃內大量蛋白質、脂肪和水果中的果膠、樹膠粘合，進而形成巨大團塊；本例患者合并多發胃石癥的機制即是如此。同時，食物在胃內長時間滯留利于幽門螺桿菌的生長，加上胃石的接觸與碾磨，易繼發胃炎、潰瘍病等，嚴重者可并發潰瘍出血，造成營養不良等。建議此類患者每餐進食少量食物并進食流質食物，進食后平躺一定時間，胃內食物由于重力關系而積聚于胃體，使食物與胃角處的幽門開口直接接觸，加上十二指腸向下收縮運動時產生的虹吸樣作用，非常利于排空。

幽門異位可借助胃鏡和上消化道鋇餐造影而明確診斷，本組8例患者中5例同時行胃鏡及消化道鋇餐造影檢查發現，包括本例患者在內的3例患者均僅在胃鏡下即得到明確診斷。

幽門異位的治療應根據其造成的消化道梗阻的嚴重程度及有無嚴重的病理生理改變來決定采用內科保守治療或手術治療，大部分患者可采取內科保守治療，主要行抑酸、保護胃黏膜及對癥處理。本例患者治療上以抑酸為主，加用碳酸氫鈉以軟化胃石，利于胃鏡下夾碎胃石。幽門異位外科手術的原則是直接解除梗阻，盡量使腸道動力學接近生理狀態。

總之，幽門異位是一種罕見病，多發于男性，病因尚不明確，目前多認為是先天性，多伴有壺腹部缺如或發育不良；其臨床表現無特異性，對機體功能影響較小，治療上以內科保守及對癥治療為主，以緩解患者消化不良的癥狀；進食后平躺一定時間有利于食物排空。

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