患者視角下的東中西部城市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革評價

吳 寧，劉 涵，張麗芳，劉利群，周 巍，王麗坤，劉彩玲，秦江梅

社區(qū)衛(wèi)生服務機構的就診患者是社區(qū)衛(wèi)生服務的最終受益者，也是社區(qū)衛(wèi)生服務的需方代言人，就診患者對所在地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務和綜合改革的評價及建議具有很強的針對性和現(xiàn)實參考價值[1]。本研究利用社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型案例的研究調查，從不同地域社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診患者的視角，了解醫(yī)改實施后社區(qū)衛(wèi)生服務提供的變化情況、患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供服務的滿意度及對下一步社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的建議等，并在調查結果的基礎上展開討論，以期對我國社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的開展提供參考和借鑒。

1　對象與方法

1.1調查對象在我國東、中、西部確定8個樣本城市，東部地區(qū)為杭州市、無錫市；中部地區(qū)為合肥市、武漢市、銅陵市；西部地區(qū)為成都市、寶雞市和石河子市。采取單純隨機抽樣的方法，從每個城市中抽取12個社區(qū)衛(wèi)生服務中心(石河子市是以社區(qū)衛(wèi)生服務站為主的城市，抽取2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和11個社區(qū)衛(wèi)生服務站)，于2011年10—11月，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構當日上午門診患者進行調查。

1.2調查方法衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心的研究人員、當?shù)蒯t(yī)學院校學生及社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員作為調查員，通過預調查和統(tǒng)一培訓，采取面對面訪問的形式收集資料。調查內容包括：(1)患者的一般情況：年齡、性別、醫(yī)療保險類型等一般人口學指標。(2)醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供服務的變化情況：與醫(yī)改前相比，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務人員的服務態(tài)度、醫(yī)務人員的技術水平、社區(qū)衛(wèi)生服務機構的方便程度、醫(yī)藥費用的報銷比例、藥品價格、預防保健服務(如注射疫苗、體檢)及主動性服務項目的變化情況。(3)對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的滿意度：對本次服務就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務人員的服務態(tài)度和技術水平、機構報銷、藥品價格和種類、預防保健服務等的滿意度。采用五分法，設計回答包括“非常滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”、“很不滿意”，對回答不出情況的設計回答為“說不好/不清楚”，以回答“非常滿意”和“比較滿意”者作為“滿意”來計算滿意度。(4)對下一步社區(qū)衛(wèi)生綜合改革需要改善的建議。

1.3統(tǒng)計學方法采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用多個樣本率比較的χ2檢驗，三組間比較的檢驗水準為α=0.05，組間兩兩比較的檢驗水準為α=0.0125。

2　結果

2.1就診患者的基本情況本次調查共發(fā)放1 741份問卷，回收有效問卷1 700份，有效回收率為97.6%，其中東部地區(qū)340人、中部地區(qū)642人，西部地區(qū)718人。就診患者中，女性占60.6%；年齡為55歲及以上者占50.9%；醫(yī)療保險類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險者占59.1%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險者占16.7%，自費醫(yī)療者占11.5%，見表1。

表1　不同地區(qū)就診患者的基本情況〔n(%)〕

2.2就診患者對醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務工作變化的評價調查地區(qū)1 700例就診患者中有920例在2009年4月前曾在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，以該920例就診患者為調查對象?？傮w上，就診患者認為就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務人員的服務態(tài)度和方便程度改善的比例均在80%以上，而認為藥品價格和報銷比例改善的比例不足40%。東、中、西部城市就診患者對就診方便程度、報銷比例、預防保健服務、主動性服務等方面變化情況的評價中，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務人員服務態(tài)度、技術水平和藥品價格等方面變化情況的評價中，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，西部城市社區(qū)就診患者中反映就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務人員服務態(tài)度、技術水平改善的比例高于東部城市，東部城市患者反映藥品價格降低的比例高于中部和西部城市，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.0125，見表2)。

2.3就診患者對本次服務的評價總體上，就診患者對本次服務的滿意度較高，其中對就醫(yī)環(huán)境、服務態(tài)度的滿意度均在85%以上；對藥品種類、報銷比例和藥品價格的滿意度仍然較低，分別為46.4%、46.1%和20.6%。東、中、西部城市就診患者對藥品價格的滿意度間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余指標間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，西部地區(qū)就診患者對本次服務就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)務人員服務態(tài)度和技術水平的滿意度分別為88.9%、91.5%和81.6%，高于東中部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0125)；東部地區(qū)患者對本次服務報銷比例的滿意度為58.5%，高于中西部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0125)；西部地區(qū)患者對藥品種類、預防保健服務的滿意度分別為51.5%、65.9%，高于東中部地區(qū)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0125，見表3)。

2.4就診患者認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要進一步改善的方面總體上，就診患者認為基礎設施和設備、藥品種類和質量、藥品價格和報銷比例需要改善的比例為26.9%、24.9%、22.2%和20.5%。東部城市排在前三位的依次是：藥品種類和質量(25.3%)、藥品價格(21.8%)、醫(yī)療技術水平(18.2%)；中部城市排在前三位的依次是：基礎設施和設備(28.2%)、藥品價格(21.8%)、藥品種類和質量(21.2%)；西部城市排在前三位的依次是：基礎設施和設備(30.8%)、藥品種類和質量(28.1%)、醫(yī)藥費用報銷的比例和范圍(27.9%)。東、中、西部城市就診患者對藥品價格、醫(yī)療技術水平、服務態(tài)度的評價間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余指標間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，在報銷比例、公共衛(wèi)生服務和主動性服務方面，西部就診患者的改善意愿高于中部和東部，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0125)；在候診時間方面，中部就診患者的意愿高于西部，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0125，見表4)。

表2　不同地區(qū)就診患者對醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生服務工作變化的評價〔n(%)〕

注：與東部比較，*P<0.0125；與中部比較，△P<0.0125

表3　不同地區(qū)就診患者對本次服務的滿意度〔n(%)〕

注：與東部比較，*P<0.0125；與中部比較，△P<0.0125

表4　不同地區(qū)就診患者認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要進一步改善的方面〔n(%)〕

注：與東部比較，*P<0.0125；與中部比較，△P<0.0125

3　討論

3.1不同地區(qū)患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的總體滿意度較高，且西部高于東部。各地區(qū)就診患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的滿意度總體較高，尤其對就診環(huán)境、服務態(tài)度和技術水平等方面的滿意度較高，且西部地區(qū)高于東中部地區(qū)。實地調研中，我們了解到東、中部地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生工作起步早、工作基礎好、就診患者期望值高，而西部地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生綜合改革起步較晚，加之改革之前工作基礎薄弱、各項設施和服務落后等，因此西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構在改革前后變化較大，就診患者對于改善的評價也高于東中部地區(qū)。2011年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構績效考核辦法(試行)》的通知，明確將機構布局、服務環(huán)境和醫(yī)德醫(yī)風等指標納入考核范圍。在實地調研中，調查地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構在基礎設施投入、文化建設、公共衛(wèi)生服務項目開展等方面的許多做法受到患者的好評，值得借鑒和推廣。

3.2不同地區(qū)就診患者反映的問題主要集中在藥品價格、藥品種類和數(shù)量、報銷比例方面。調查結果顯示，東中西部地區(qū)就診患者對藥品價格、藥品種類和數(shù)量、報銷比例的關注要明顯高于其他指標。針對藥品價格，目前各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構均實施了國家基本藥物制度，逐步扭轉了以藥養(yǎng)醫(yī)的發(fā)展機制，在降低藥品價格、遏制藥品濫用方面取得了一定成績。但各地區(qū)就診患者對藥品價格的評價卻不容樂觀。一部分原因是由于社區(qū)就診的患者中，年齡為55歲及以上者占50%以上，這部分人群對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求和利用多、但經(jīng)濟承受能力弱。另一部分原因是，網(wǎng)上招標采購模式?jīng)]有有效克服實地招標的弊端，行政干預過多和權力尋租現(xiàn)象時有發(fā)生，部分藥品中標價格高于市場價[2]。針對藥品種類和數(shù)量問題，各地區(qū)均在國家基本藥物目錄基礎上進行了增加，但是基本藥物目錄本身結構的不合理及適宜性較差的問題，并未得到解決[3]。針對報銷比例不滿意，一部分原因是由于患者自身的收入偏低，難以支付就診費用，且本身對報銷比例期望過高。另一部分原因是，由于城鄉(xiāng)醫(yī)保對接的問題，導致部分外來務工人員無法在當?shù)鼐驮\機構報銷，本次調查的就診患者中有11.5%的人為自費醫(yī)療，這部分人大都是城市無業(yè)居民或流動人口，他們在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診時無法享受報銷政策。還有一部分原因是門診負擔較重的多為慢性病患者，長期的門診費用使得他們迫切希望提高報銷比例。

3.3不同地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生綜合改革面臨不同的問題和挑戰(zhàn)。東部地區(qū)在前期工作的基礎上，在基礎設施和設備、醫(yī)務人員服務態(tài)度等方面成效顯著，然而就診患者對藥品種類和質量、藥品價格和技術水平改善的訴求強烈。中部地區(qū)就診患者希望基礎設施進一步加強，同時希望有關部門在藥品價格降低、藥品種類和質量提高方面有所作為。西部地區(qū)的就診患者希望在大力進行基礎設施建設的同時，改善藥品種類和質量以及提高報銷比例。不同地區(qū)就診患者對社區(qū)綜合改革的下一步意愿，提示著地區(qū)之間社區(qū)衛(wèi)生綜合改革面臨的不同問題和主要挑戰(zhàn)。

4　建議

4.1不同區(qū)域要結合就診患者意愿，進一步推進社區(qū)衛(wèi)生綜合改革。東部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作改進應重點放在改善藥品種類和質量、進一步降低藥品價格和提高醫(yī)療技術水平方面；中部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務工作要繼續(xù)加強基礎設施建設，同時在增加藥品種類和提高質量、進一步降低藥品價格方面有所行動；西部城市除應在加強基礎設施建設、改善藥品種類和質量外，積極與醫(yī)保部門共同制定政策將實施社區(qū)衛(wèi)生機構門診統(tǒng)籌，來提高患者醫(yī)藥費用報銷的比例和擴大報銷的范圍。

4.2繼續(xù)鞏固完善基本藥物制度。針對藥品價格問題，各地區(qū)應從規(guī)范基本藥物采購機制入手，建立批量采購、量價掛鉤、招采合一等新機制，切實降低藥品價格[4]。對就診患者普遍反映的藥品種類少、藥品結構不合理的情況，各地政府要結合本地實際，將居民常用的慢性病藥品、急性病藥品和居民信任的品牌藥品納入基本藥物目錄，并將使用率很低的藥品剔除目錄外，根據(jù)居民實際健康需求優(yōu)化基本藥物目錄。

4.3積極與醫(yī)保部門合作，共同推進醫(yī)保支付制度改革。建議各地可以從醫(yī)保實際出發(fā)，一是普遍開展居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌工作。門診統(tǒng)籌工作要立足參保人員的基本醫(yī)療需求，主要支付在社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用。合理確定門診統(tǒng)籌支付比例、起付標準和最高支付限額，并隨著基金承受能力的增強逐步提高[5]。二是要重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。針對這部分就診群體，門診統(tǒng)籌可以單獨設立起付標準、支付比例和最高支付限額，具體可由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際合理制定。三是進行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的探索[6]。

1梁萬年，王紅，楊興華.中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務評價指標體系的建立[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，18(8)：460-462.

2陳祥君.社區(qū)衛(wèi)生服務機構實施基本藥物制度的現(xiàn)狀與策略研究[D].上海：復旦大學，2011：38-40.

3王洪濤，唐玉清，劉云云.我國基本藥物制度政策效果評價[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(4)：30-34.

4衛(wèi)生部.2012年衛(wèi)生工作要點[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s7696/201202/54032.htm.

5梁鴻，賀小林.門診統(tǒng)籌須與社區(qū)衛(wèi)生服務結合[J].中國醫(yī)療保險，2011，4(2)：19-21.

6陳竺.突出重點攻堅克難全面落實醫(yī)改和各項衛(wèi)生工作任務——在2012年全國衛(wèi)生工作會議上的工作報告[R].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2012.