城鄉居民醫保社區門診統籌對提高基層醫療服務利用的效果研究

羅 艷，馮 輝，何國平，羅 昶，付兆亮，尹春春，易 瓊

我國現行的城鎮職工醫療保險制度是統籌賬戶與個人賬戶相結合，其中統籌賬戶主要用于支付參保人員的住院費用，而門診費用及藥店藥品費用則由個人賬戶基金支付。近年來，隨著我國人口老齡化速度的加快，門診費用尤其是慢性病門診費用不斷攀升，而我國現行城鎮職工醫療保險制度在門診醫療方面又缺乏“風險共擔，互助共濟”性[1]，個人門診負擔越來越重，因而門診統籌呼之欲出。本研究總結了長沙市城鄉居民醫保社區門診統籌的主要做法和經驗，并通過實證分析，客觀、科學地評價門診統籌的實施成效，現報道如下。

1　對象與方法

1.1調查對象首先在長沙市所轄5個行政區(芙蓉區、天心區、岳麓區、開福區、雨花區)所有參加醫保門診統籌的51家社區衛生服務機構中，隨機抽取10家社區衛生服務機構；在未參加醫保門診統籌的39家社區衛生服務機構中，隨機抽取9家社區衛生服務機構進行調查。同時，采用抽簽的方法在所抽取的已開展門診統籌和未開展門診統籌的社區衛生服務機構中各隨機抽取3家，其中已開展了門診統籌的社區衛生服務機構包括岳麓區1家、雨花區1家、天心區1家，未開展門診統籌的社區衛生服務機構包括開福區1家、岳麓區1家、天心區1家。再采用隨機整群抽樣的方法，在每個社區各抽取100名轄區城鎮居民，其中已開展門診統籌社區和未開展門診統籌社區各300名進行調查。兩組居民的一般資料間具有可比性。

1.2調查方法本次調查采用定量問卷調查和定性訪談相結合的方法進行，調查時間為2011年7—9月。社區衛生服務機構的調查內容主要包括：社區衛生服務機構的門診統籌就診人次數、居民健康檔案建檔率、慢性病管理率和兩周患病率等。社區城鎮居民的調查內容主要包括：對基層醫療服務的利用情況、看病首選醫療服務機構、影響首診意向的因素、滿意度等。共發放問卷600份，回收有效問卷591份，有效回收率為98.5%，其中已開展門診統籌社區295份，未開展門診統籌社區296份。

1.3質量控制方法在調查對象自愿的前提下，由經過培訓的調查人員對調查對象進行面對面匿名問卷調查。對參與調研的人員均統一進行培訓，保證其充分理解調查的目的、掌握問卷調查原則和調查技巧，減少調查偏倚。問卷調查嚴格遵守保密原則，以提高調查對象的應答率。對問卷進行統一編號，不一致的數據可以查取原始數據，減少了調查人員的錄入錯誤。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。統計方法包括描述性分析、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1門診統籌社區就診人次數開展門診統籌后，對10家社區衛生服務機構2011年1—7月門診中參與門診統籌的人次數進行描述性分析。平均1月門診統籌人次數為12人，2月為19人，3月為42人，4月為60人，5月為68人，6月為74人，7月為71人，呈逐月上升的趨勢。

2.2居民健康檔案的建檔率已開展門診統籌的社區衛生服務機構的居民健康檔案建檔率高于未開展門診統籌的社區衛生服務機構，見圖1。

2.3社區常見慢性病的管理率以高血壓為例，對社區衛生服務機構慢性病管理率進行描述性分析。3家開展了門診統籌的社區衛生服務機構的高血壓隨訪人數呈逐月上升趨勢，見表1。

2.4居民兩周患病和就診情況兩周患病率=調查居民中兩周內患病人次數/調查總人數。已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的兩周患病率為200.0‰(59/295)，未開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的兩周患病率為138.5‰(41/296)，兩組間差異無統計學意義(χ2=3.548，P>0.05)。

兩周就診率=調查居民中兩周內就診人次數/調查總人數。已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的兩周就診率為213.6‰(63/295)，未開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的兩周就診率為128.4‰(38/296)，兩組間差異有統計學意義(χ2=7.367，P<0.05)。

圖1已開展和未開展門診統籌的社區衛生服務機構的居民健康檔案建檔率比較

Figure1The comparison of health record rate in community health service organizations carried out outpatient service and which not

表1已開展和未開展門診統籌的社區衛生服務機構的高血壓隨訪次數比較(人次數)

Table1The comparison of monthly follow-up times of hypertension in community health service organizations carried out outpatient service and which not

月份已開展門診統籌社區1 社區2 社區3未開展門診統籌社區1 社區2 社區31月 8701695100434 94 132月 9321878100835 38 323月12801924101529 52 514月14901974102254 22 545月24512089103447 38 486月29802163104738172807月3400219510512517120

2.5居民到社區衛生服務機構就診情況針對“時常去，因常規開藥或定期檢查”、“ 只有生病才會去”、“從不去社區就診”三項，已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的選擇人數分別為42人(14.2%)、227人(76.9%)、26人(8.9%)；未開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的選擇人數分別為16人(5.4%)、155人(52.4%)、125人(42.2%)，兩組間差異有統計學意義(χ2=4.032，P<0.05)。

2.6居民對社區衛生服務機構的滿意度已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民對社區衛生服務機構的基本藥品供應狀況、社區醫療設備、藥物價格、醫護人員的技術水平、醫務人員的服務態度、隱私保護等方面的滿意度及總體滿意度與未開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民比較，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2已開展和未開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民的滿意度比較〔n(%)〕

Table2Comparison of residents satisfaction in community health service organizations carried out outpatient service and which not

已開展門診統籌(n=295)未開展門診統籌(n=296)χ2值P值基本藥品供應狀況290(98.3)254(85.8)-3.5520.000社區醫療設備282(95.6)260(87.8)-2.0130.044藥物價格287(97.3)263(88.9)-4.0420.000醫護人員的技術水平287(97.3)287(97.0)-2.4760.013醫務人員的服務態度293(99.3)294(99.3)-4.0410.000隱私是否得到保護294(99.7)295(99.7)-3.3160.001總體滿意度294(99.7)291(98.3)-2.3120.021

2.7已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民對社區衛生服務機構的態度實施門診統籌以后，81.4%(240/295)的轄區居民感覺門診費用降低了，88.8%(262/295)的轄區居民感覺社區就醫環境改善了，89.2%(263/295)的轄區居民感覺醫務人員的技術水平提高了，88.1%(260/295)的轄區居民感覺醫務人員的服務態度改善了。

3　討論

3.1長沙市門診統籌的主要實施方法和經驗2010年3月，人社部確定了石家莊市、沈陽市、葫蘆島市、泰州市、蕪湖市、廈門市、淄博市、長沙市、珠海市、東莞市、柳州市、南充市、玉溪市、咸陽市等14個城市為重點聯系城市，開始探索破解難點問題，加強體制機制創新[2]。長沙市門診統籌試點工作確定了“三定方針”，即定點、定人、定額。在城鎮，以街道為單位，選擇社區衛生服務中心；在農村，以鄉鎮為單位，選擇鄉鎮衛生院作為試點醫療機構，按照“每人30元、總額包干”的原則開展門診統籌。參保人員每年門診醫療費用限額600元，基金支付50%，個人自付50%。在高校，以學校為單位，選擇校屬醫院或者學校就近的社區衛生服務中心作為門診統籌定點醫療機構，以“每人每年30元”的標準，實行門診醫療費用總額包干，且門診醫療費用報銷比例不低于70%。力求打造“1530”就醫圈，即城市居民步行15 min、農村居民步行30 min可到達最近的醫療機構就醫，促進社區衛生服務體系建設[1]。同時，建立社區衛生服務機構與上級醫院的業務指導聯系制度。按照網格化模式積極推進二級以上的醫院參與基層醫療衛生服務，規定每個社區衛生服務中心必須與3家以上的二級醫療機構建立業務指導聯系制度，形成大醫院與基層醫院緊密協作的網絡體系，借此提高基層醫療服務機構的技術水平。社區衛生服務中心和指導醫院在互認各項醫療檢查與化驗結果的基礎上，建立雙向轉診制度。對于病情較重、需要轉院治療的患者，由社區衛生服務中心提出轉診需求，指導醫院建立轉診綠色通道，免除該參保人員的掛號費和門診費，免去重復檢查，優先予以治療。參保人員在指導醫院手術治療、病情穩定后，再由指導醫院提出轉診需求，將患者轉回社區衛生服務中心進行康復治療，并享受住院醫療待遇，免除住院起付線，以形成“小病在社區，大病在醫院，康復回社區”的分級醫療服務格局。

3.2開展門診統籌有助于提高居民對基層醫療服務的利用

3.2.1開展門診統籌提高了社區慢性病的管理率本調查結果顯示，在開展了門診統籌的社區，高血壓患者的隨訪人數每月呈逐漸遞增的趨勢。通過訪談得知：慢性病的管理已經納入醫保對社區衛生服務機構開展門診統籌的績效考核內容，在一定程度上增加了醫務人員的積極性，有助于慢性病的健康管理，保證城鄉居民得實惠，極大地提高了居民參保積極性，有力助推分級醫療制度的形成，建設醫保新格局。

3.2.2開展門診統籌提高了健康檔案的建檔率本調查結果顯示，未開展門診統籌的社區衛生服務機構的健康檔案建檔率為40%左右，而已開展門診統籌的社區衛生服務機構的健康檔案建檔率在80%左右，明顯高于未開展門診統籌的社區衛生服務機構。

3.2.3門診統籌能有效促進社區居民到社區進行首診本調查結果顯示，已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民選擇到社區衛生服務機構就診的人次數明顯優于未開展門診統籌的社區衛生服務機構。已開展門診統籌社區的轄區居民有91.1%選擇在社區就診；門診統籌人均就診人次數由1月份的12人逐步上升到74人；已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民兩周就診率為213.6‰，高于未開展門診統籌的社區衛生服務機構的128.4‰，表明門診統籌可有效提高轄區居民到社區進行首診的意愿。

3.2.4門診統籌的開展有助于提高居民滿意度本調查結果顯示，已開展門診統籌的社區衛生服務機構轄區居民對社區衛生服務機構的基本藥品供應狀況、社區醫療設備、藥物價格、醫護人員的技術水平、醫務人員的服務態度、隱私保護等方面的滿意度明顯優于未開展門診統籌的社區衛生服務機構，提示門診統籌的開展有助于提高居民對社區衛生服務機構的滿意度。

長沙市醫保社區門診統籌的開展取得了一定的成效，對提高基層衛生服務的利用率起到了一定的促進作用。但本調查也顯示，由于參保人員長期以來形成的慣性思維，對基層醫療衛生水平不信任，導致基層醫療機構就診率低。調查中發現制約門診統籌的主要因素有：門診統籌制度的宣傳力度不夠，居民知曉率低，對門診統籌的制度不太了解；門診統籌中可報銷項目和服務范圍窄；居民看病的觀念還未改變等。張開金等[3]研究指出，應加大對社區衛生服務機構的財政投入，提高社區衛生服務機構的醫療服務水平，加強對其醫療服務質量的監控；同時，注重建立健全城鄉居民門診統籌信息系統，實現定點醫療機構與市醫保中心信息系統全面聯網，做到治療信息實時傳輸、醫療費用實時結算、醫療服務實時監管，推行對定點醫療機構的信息化、規范化管理[1]等措施能有效推進醫保門診統籌工作的開展。因此，在實施門診統籌過程中，要注重加強政策引導，強化醫療監管，以確保醫療服務質量，扎實推進門診統籌的各項工作。

1長沙市醫療保險定點醫療機構雙向轉診實施方案(試行)[Z].長沙市醫保局，2011.

2王行健，喬見.門診統籌進展情況及下一步重點把握問題[J].中國醫療保險，2011，4(12)：34-36.

3張開金，姜麗，黃新.從一個城市門診統籌運行效果看亟待完善的問題[J].中國醫療保險，2010，3(10)：15-17.