區域新農合雙向轉診利益分配模式的研究

李偉明，陶春蓮，陳業晞，蘇黛絲，林廣裕，陳光鎮，林純良，李 喬，許若僑，程本坤，尹繼明

2009年我國新醫改方案中提到要采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療下沉到基層醫療機構，逐步實現社區首診、分級診療和雙向轉診。但是，目前國內各地雙向轉診多運作不暢，出現雙向轉診零病例、上轉容易下轉難等現象。造成這種現象的原因是多方面的，但有調查表明，阻礙雙向轉診正常運作的首要原因是醫院的經濟利益驅動[1]。因此，合理調整雙向轉診醫院及其醫生之間的經濟利益非常關鍵。目前區域新農合雙向轉診體制建立的難點之一是上下級醫療機構及其醫生受到經濟利益的影響，缺乏積極性。新農合雙向轉診體制的建立，勢必伴隨利益分配的重新調整，原有利益格局將重新平衡，并盡可能做到新農合雙向轉診相關各方(參合患者、新農合基金、上下級醫療機構及其醫生)的共贏，才能使整個體制運轉起來。本研究是區域新農合雙向轉診體制系列研究[2-3]之三，在前期研究的基礎上，本研究對區域新農合雙向轉診體制建立的利益分配模式進行了探討。

1　資料與方法

1.1一般資料采集區域衛生行政管理系統統計資料，主要包括：汕頭市2010年衛生院B3_B3_衛統1-2年報，汕頭市2010年衛統2表，汕頭市2010年衛統1-1年報一覽表(一)，汕頭市衛生人事統計表，2010年汕頭大學醫學院第一附屬醫院疾病分類報表。采集相關文獻報道中近年來關于雙向轉診實踐效果的數據。

1.2研究方法雙向轉診是一種伴隨經濟利益流動的患者流動，要使雙向轉診有效運轉起來，必須建立一種機制，對在雙向轉診中的利益流失方進行補償，而付出補償方不能虧本，并使之具有普惠性。基于此，設計以保本讓利為核心的新農合雙向轉診利益分配模式，根據區域衛生行政管理系統統計資料數據和臨床路徑，參照國內雙向轉診實踐文獻報道的數據，對該模式進行定性和定量預測，求證該利益分配模式的可行性。

2　結果

2.1雙向轉診各方利益分配模式的設定見圖1。

2.1.1參合農民利益在顧問醫師模式下[2-3]的雙向轉診的新農合住院患者，二次住院補償起付線只計一個起付線且以低檔起付線計算；提高住院補償報銷比例10%左右；享受雙向轉診的綠色通道，不需門診直接入院，簡化手續。

2.1.2雙向轉診醫療機構利益建立轉診醫療機構之間能夠接受的轉診利益規范，通過簽訂協議確定轉診保本讓利合同；根據汕頭市2010年醫療衛生單位基本數字表[4]，全市醫院平均收支結余率為4.4%，為調整“上轉容易下轉難”局面，擬下轉按患者發生住院費用的5%保本讓利給轉出醫院。

2.1.2.1鄉鎮衛生院通過顧問醫師模式雙向轉診，能吸引農民就醫。文獻報道，鄉鎮衛生院與上級醫院實行雙向轉診后，平均住院患者增加20%[5]，加上接受上級醫院下轉保本讓利等措施，為鄉鎮衛生院增加收入來源。同時接受城市大醫院的技術支援，幫助其改善衛生業務條件和提高醫療水平，促進衛生服務可持續發展。

2.1.2.2市級大醫院通過建立與衛生院的雙向轉診通道，縮短了平均住院日，提高病床周轉率，同時可以穩定地獲得衛生院轉診的危、急、重癥患者，能增強醫院的診療水平，提升業界影響力。同時下轉患者可獲得鄉鎮衛生院回撥的5%的保本讓利的經濟補償。

2.1.3責任醫生和顧問醫生利益

2.1.3.1責任醫生雙向轉診的實施為鄉鎮衛生院帶來相應的經濟收入增長；鄉鎮衛生院責任醫生承擔了衛生院雙向轉診的最主要工作，因此鄉鎮衛生院可按新增患者(包括下轉患者的收入)，結合業績考核情況，增長責任醫生的工資收入，調動其積極性。

2.1.3.2顧問醫師為體現顧問醫師技術咨詢的價值，可考慮在接受技術扶持鄉鎮衛生院的住院患者費用的5%和下轉患者的住院患者費用保本讓利的5%的基礎上，進行綜合目標考核，發給顧問醫生績效工資。

2.1.4新農合基金文獻報道，在三級醫院與基層機構的雙向轉診效果評價中發現，可以減少醫療費用的26%[6]。市級醫院新農合住院患者中約15%[7]為常見病、慢性病患者，康復期可下轉，將這些患者轉診至鄉鎮衛生院進行康復治療，每年可節約大量的新農合資金和社會醫療總費用。

圖1　新農合雙向轉診守門人制度各方利益分配示意圖

Figure1Sketch map for interest distribution among all parties in the system of bidirectional referral and gatekeeper in district new rural cooperative medical service

2.2雙向轉診各方利益分配模式的實例測算

2.2.1新農合住院補償及全市醫療機構平均收支結余情況2010年粵東某市新農合住院補償及全市醫療機構平均收支結余情況見表1。

2.2.2市級醫院可下轉衛生院患者情況預測算根據已頒發的《綜合醫院分級護理指導原則》可知，市級醫院住院患者診療病情穩定、下轉衛生院繼續康復治療的合適時機，是患者器官機能恢復、由Ⅰ級護理轉為Ⅱ級護理的時段，按全市衛生院平均500元/床日計[9]，住院費用的5%保本讓利。表2結果提示：與按臨床路徑平均住院日計算相比，三甲醫院的實際平均住院日更長，具有較大的下轉患者彈性空間，尤其是乳房惡性腫瘤、股骨骨折、顱內出血、慢性阻塞性肺疾病等，顧問醫生每轉診一例上述分類疾病的患者可獲62.5～580元，作為顧問醫師指導責任醫師的經濟補償，調動顧問醫師下轉康復期患者的積極性，驅動區域新農合雙向轉診運轉。

表1　2010年粵東某市新農合住院補償及全市醫療機構平均收支結余情況

注：數據來源于2010年度汕頭市新農合運行情況分析工作報告[8]、汕頭市2010年醫療衛生單位基本數字表[4]

表22010年粵東某市級醫院顧問醫師依臨床路徑變更護理級別時段下轉患者至衛生院康復住院天數及其應獲經濟補償預測情況

Table2A municipal hospital of Guangdong stay of patient and economic compensation for consultant doctor to transfer patient to the junior hospital at the time of nursing level alteration based on clinical pathway

某市級醫院平均住院日臨床路徑平均住院天數依臨床路徑穩定病情(下調護理級別前)所需住院天數下轉衛生院住院天數(按照某三甲醫院平均住院日計算)下轉衛生院住院天數(按照臨床路徑平均住院日計算)按某市級醫院平均住院日計算顧問醫生下轉患者可獲經濟補償(衛生院住院費的5%,元)按臨床路徑平均住院日計算顧問醫生下轉患者可獲經濟補償(衛生院住院費的5%,元)乳房惡性腫瘤15.018.04～9 6.0～11.0 9～14150～275225～350前列腺增生12.110.04～6 6.1～8.1 4～6152.5～202.5100～150股骨骨折23.516.08～1013.5～15.56～8337.5～387.5150～200糖尿病16.414.08～10 6.4～8.4 4～6160～210100～150顱內出血27.211.04～621.2～23.25～7530～580125～175肺炎12.710.56～8 4.7～6.7 2.5～4.5117.5～167.5 62.5～112.5 慢性阻塞性肺疾病11.815.54～6 5.8～7.8 9.5～11.5145～195237.0～287.5胃及十二指腸潰瘍 9.8 7.5 45.83.514589.5哮喘 9.7 10.54～6 3.7～5.7 4.5～6.592.5～142.5112.5～162.5

注：數據來源于2010年汕頭大學醫學院第一附屬醫院疾病分類報表[10]、衛生部臨床路徑2010版[11]、綜合醫院分級護理指導原則[12]

2.2.3區域內鄉鎮衛生院與市級醫院雙向轉診的測算結果根據設計的利益分配模式和上述資料，進行可行性論證和測算。(1)社會總醫療費用：市級醫院新農合住院患者6.25萬，均次住院費用為12 293元，15%[7]的康復患者可轉基層醫院，減少醫療費用的26%[6]。每年可節約醫療總費用為6.25萬×15%×12 293×26%=2 996萬元。(2)新農合基金：市級醫院次均住院補償費用4 559元，衛生院次均住院補償費用1 771元；市級醫院新農合住院患者中約15%為常見病、慢性病患者，康復期可下轉，以較為保守的1/3床日計為康復期轉衛生院治療，實行雙向轉診，每年可節約新農合基金為6.25萬×15%×1/3×(4 559-1 771)=871萬元。(3)參合農民：通過提高住院補償比例10%，降低起付線(鄉鎮衛生院起付標準200元、市級醫院起付標準800元)，每例通過雙向轉診住院的患者可減少醫療費用為4 559×10%+(800-200)=1 056元。(4)市級醫療機構：15%的患者為常見病、慢性病，下轉患者后可獲得鄉鎮衛生院回撥其住院費用的5%作為保本讓利：6.25萬×15%×1/3×2 700×5%=42萬元。(5)鄉鎮衛生院：實行雙向轉診后，住院患者增加20%[5]，增加收入2.13萬×2 700×20%=1 150萬。(6)責任醫生：根據區域衛生行政管理系統統計資料[9]，鄉鎮衛生院人員工資支出占衛生院總收入的36.6%，人均年工資23 179元。雙向轉診實施后，鄉鎮衛生院年增收1 150萬，相應的工資部分增加1 150萬×36.6%=421萬元；衛生院人均增加工資1 093元，一般情況醫生工資通常比衛生院其他人員的高，因此責任醫生增加的工資應高于1 093元。(7)顧問醫生：按方案設計，每轉診一例患者可獲得62.5～580元。

3　討論

3.1以保本讓利為核心的區域新農合雙向轉診利益分配模式目前各地雙向轉診運作不暢的首要原因是醫療機構的利益驅使。雙向轉診體制的建立，內含醫療機構之間的利益流動。要合理調整雙向轉診醫院及其醫生之間的經濟利益，必須建立一種機制，對在雙向轉診中利益流失方進行補償，且付出補償方不能虧本，并使之具有普惠性，才能使雙向轉診運動起來。如何合理調整雙向轉診醫院之間經濟利益是問題的關鍵，可以通過醫院之間協議的形式，對雙向轉診利益流失方進行補償而不致補償方虧本，即保本讓利。根據區域醫療機構平均收支結余率水平，建議按患者發生住院費用5%保本讓利給轉出醫院，這樣既可以做到保本經營又可以由此帶來各方遠期利益。因此雙向轉診利益分配模式的核心是醫療機構的保本讓利。

3.2具有普惠性的區域新農合雙向轉診利益分配模式在顧問醫生模式下[3]，責任醫師和顧問醫師是雙向轉診的具體操作者和執行者，在調動其積極性的同時，必須保證其經濟利益。雙向轉診是一種伴隨經濟利益流動的患者流動，除鼓勵參合農民首診在衛生院之外，市級大醫院應積極、主動將處于疾病穩定期或康復期的患者下轉，通過建立與衛生院的雙向轉診通道，可以縮短市級大醫院的平均住院日，提高病床周轉率，并穩定地獲得衛生院轉診的危、急、重癥患者，增強醫院的診療水平，提升業界影響力，同時下轉患者可獲得鄉鎮衛生院回撥的5%保本讓利的經濟補償，作為顧問醫生績效工資。而基層衛生院承接下轉患者，可以改變衛生院“門可羅雀”和衛生院醫生賦閑的局面。有地方實踐顯示，鄉鎮衛生院與上級醫院雙向轉診后，鄉鎮衛生院住院患者量明顯增加，必然帶來相應的經濟利益[5]；同時接受城市大醫院的常態技術支援，促進醫療服務可持續發展。而參合農民則得到降低起付線、提高報銷比例、就近住院和顧問醫師免費指導治療等實惠。由此可見，以保本讓利為核心的區域新農合雙向轉診利益分配模式具有普惠性，一方面減輕城市醫院就診壓力，提高基層衛生院活力；另一方面參合農民能得到實惠，責任醫師和顧問醫師也得到相應的經濟利益。

3.3推動區域新農合雙向轉診體制運作的驅動力醫療機構之間的上下級醫生是推動新農合雙向轉診的原動力，市級醫院疾病分類中約15%[7]的病例，約占平均住院日1/3處于疾病穩定期或康復期，特別是顱內出血、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、乳房惡性腫瘤及股骨骨折術后等疾病，具有下轉康復住院時間長、病情穩定、顧問醫師與責任醫師[3]均好掌握等特點。在顧問醫師模式下，新農合主管部門應積極動員顧問醫師和責任醫師帶頭實踐，將這些患者下轉至衛生院進行康復治療，使區域新農合雙向轉診運作起來，新農合主管部門和醫院緊密跟進，逐步完善配套措施，以點帶面，使以保本讓利為核心的區域新農合雙向轉診利益分配模式的普惠性在運作中逐漸體現出來，推動區域新農合雙向轉診體制的建立。

1謝衛星，顧錫炳，徐建云，等.關于市級醫院與社區衛生服務機構雙向轉診的思考[J].江蘇衛生事業管理，2009，20(6)：25-26.

2程本坤，李偉明，蘇黛絲，等.基于鄉鎮衛生院/站及醫生的區域新農合雙向轉診現狀調查[J].中國全科醫學，2012，15(8)：2564-2566.

3尹繼明，蘇黛絲，李偉明，等.構建顧問醫生模式推動區域新農合雙向轉診守門人體制建設的調查研究 [J].中國全科醫學，2012，15(9)：2934-2937.

4汕頭市衛生局.汕頭市2010年醫療衛生單位基本數字表[Z].汕頭：汕頭市衛生局，2011.

5王凡，崔樹民，孫翔.寧陽縣強化縱向業務合作的做法與成效[J].中國農村衛生事業管理，2003，23(11)：14-16.

6李月，沈冬云，孫錄，等.三級醫院與其下屬社區衛生服務機構的雙向轉診效果評價[J].中國全科醫學，2010，13(2)：356-358.

7謝衛星，顧錫炳，徐建云.市級醫院與社區衛生服務機構雙向轉診制度的建立和實踐[J].江蘇衛生事業管理，2010，21(5)：11-13.

8汕頭市衛生局.2010年度汕頭市新農合運行情況分析工作報告[Z].汕頭：汕頭市衛生局，2011.

9汕頭市衛生局.汕頭市2010年衛生院B3_B3_衛統1-2年報[Z].汕頭：汕頭市衛生局，2011.

10汕頭大學醫學院第一附屬醫院.2010年汕頭大學醫學院第一附屬醫院疾病分類報表[Z].汕頭：汕頭大學醫學院第一附屬醫院，2011.

11衛生部辦公廳.衛生部臨床路徑2010版[Z].北京：衛生部辦公廳，2010.

12衛生部.衛生部關于印發《綜合醫院分級護理指導原則(試行)》的通知(衛醫政發[2009]49號)[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3594/200905/40929.htm，2009-05-31.