心理干預對糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的Meta分析

付明媚，董雅娟

糖尿病可引發多種心理疾病，心理疾病又可影響糖尿病的代謝控制，故心理學家認為在藥物治療的同時，心理干預對于糖尿病患者改善心理狀態及血糖控制具有重要意義[1]。然而，心理干預對糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制的影響如何尚存爭議。本研究旨在運用偱證醫學Meta分析方法，全面收集有關臨床對照試驗，以探討心理干預對糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制情況的影響，以期為臨床治療糖尿病提供科學依據。

1　資料與方法

1.1檢索策略計算機檢索萬方、維普、CNKI及中國生物醫學(CBM)等中文數據庫，檢索年限從建庫至2012年2月；手工檢索相關中文期刊、會議論文、學位論文等，并檢索納入文獻的參考文獻以獲取補充資料。由兩位研究者分別獨立篩選文獻并提取數據。文獻檢索采用自由詞+主題詞方式檢索，中文檢索詞包括：糖尿病、心理干預、抑郁癥狀、血糖控制、臨床對照試驗等。

1.2納入與排除標準文獻納入標準：(1)研究類型：心理干預對糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的臨床對照試驗；(2)研究對象：所有入組患者均臨床診斷為糖尿病；(3)研究樣本量：納入研究樣本量大于15例；(4)數據完整性：納入文獻均提供完整的病例資料、血糖水平、焦慮癥狀評分、抑郁癥狀評分及改善率等數據。文獻排除標準：(1)病例報告、文摘、綜述、講座、述評等；(2)入組患者無明確臨床診斷；(3)納入文獻樣本量小于15例；(4)數據資料有誤或數據不完整無法提取相關數據資料；(5)重復發表的文獻。

1.3數據提取與質量評價由兩位研究者分別獨立提取文獻信息，其中包括研究作者、發表時間、病例數、平均年齡、性別比例、診斷標準、干預措施、血糖水平、焦慮癥狀評分、抑郁癥狀評分及改善率等。如存在爭議，通過與第三方討論解決分歧。納入研究的方法學質量評價由兩位研究者獨立完成，方法學質量評價根據本研究內容設計，對每個研究的質量評價涉及以下10項：(1)隨機分組方法；(2)分配隱藏情況；(3)是否采用盲法；(4)是否描述退出及失訪；(5)診斷明確與否；(6)病例數是否大于30例；(7)組間基線特征是否相似；(8)是否詳細描述心理干預措施；(9)數據完整無缺陷；(10)討論中提及設計局限性與否。每項1分，最高10分，8～10分為高質量研究(A級)，6～7分為中等質量研究(B級)，6分以下為低質量研究(C級)。

1.4統計學方法Meta分析采用Collaboration協作網提供的RevMan 5.1.6和Stata 12.0軟件進行。采用SMD或OR及其95%CI評價[2]。各研究間的異質性采用χ2和I2檢驗評價[3]。當研究間存在異質性時(P<0.1)，采用DerSimonian and Laird所提出的隨機效應模型分析[4]。發表偏移采用漏斗圖進行評價。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1納入研究的基本特征通過全面檢索相關文獻，最初檢索到61篇潛在研究，嚴格根據納入和排除標準篩選，最終有25篇[5-29]臨床對照試驗符合納入標準進入本系統評價，包括2 417例糖尿病患者，其中心理干預組1 239例，對照組1 178例。納入研究的基線特征和質量評價見表1。文獻篩選過程見圖1。

表1　納入研究的基線特征

2.2兩組差異Meta分析結果表明：治療前，心理干預組與對照組患者抑郁自評量表(SDS)評分和焦慮自評量表(SAS)評分差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，心理干預組患者SDS評分和SAS評分低于對照組患者，兩組之間差異有統計學意義(P<0.01)。此外，治療前兩組之間空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平差異亦均無統計學意義(P>0.06)；治療后，兩組之間空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平差異亦有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2　兩組間各評價指標差異

注：SDS=抑郁自評量表，SAS=焦慮自評量表

圖1　文獻篩選流程圖

2.3發表偏移評價發表偏移采用Begger′s漏斗圖和Egger′s線性回歸分析進行評價。Egger′s線性回歸分析即用于評價漏斗圖對稱性，其結果提示本系統評價無明顯發表偏移(P<0.05)。納入研究的發表偏移評價見表3。

表3　納入文獻發表偏移評價

3　討論

臨床上糖尿病是一種常見的心身疾病，它的發生、發展、轉歸不僅與各種生物因素有關，還與社會心理因素有關；心理因素在糖尿病發生、發展、治療、康復的過程中起重要作用。糖尿病患者常合并焦慮、抑郁等不良情緒，其發生率明顯高于普通人群。糖尿病合并心理不良情緒可能與以下因素有關：(1)糖尿病病程長，反復發作，病情逐漸加重，合并癥和并發癥隨之增多，需要長期服藥，長期控制飲食；(2)患病后出現社會角色的變化，甚至受到家庭和社會成員的厭煩，患者有無用的感覺；(3)患者對疾病缺乏正確的認識，認為無法治愈，因而對前途失去信心，導致焦慮或抑郁情緒出現。相關研究顯示，負性情緒使糖尿病患者處于應激狀態而使一系列升糖激素(如皮質醇、生長激素)分泌增加；或導致胰島素敏感性減弱，誘發胰島素抵抗，從而導致血糖控制不良。因此，建議對糖尿病患者進行常規心理護理干預，發現潛在的心理問題，避免抑郁、焦慮情緒的出現；對糖尿病合并抑郁情緒的患者需進行及時有效的護理干預，正確評估患者的抑郁程度及其影響因素，以改善其焦慮、抑郁心理，使血糖易于控制，減少住院時間及醫療費用，減輕各種壓力，減少負性事件的刺激，形成良性循環，提高糖尿病患者的生活質量。

本研究采用系統評價Meta分析的方法，全面收集了有關心理干預對糖尿病患者焦慮抑郁癥狀及血糖控制影響的臨床對照試驗，最終有25篇臨床對照試驗進入本系統評價。Meta分析結果表明：與對照組相比，治療后心理干預組患者SDS評分和SAS評分明顯降低，提示心理干預可顯著改善糖尿病患者不良心理情緒。此外，心理干預組患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平亦明顯低于對照組患者，也提示心理干預可使糖尿病患者血糖水平得到更好的控制。侯慶[30]研究表明，交感神經興奮者易出現情緒緊張，而交感神經抑制者易出現情緒低落，從而引起的糖皮質激素增加，導致血糖水平的升高。王湘等[31]研究證實，社會心理因素能夠影響糖尿病患者的血糖控制。Sugimori等[32]研究進一步證實，心理社會因素在糖尿病的發生、發展中起重要作用，尤其是不良情緒和焦慮、抑郁對糖尿病的代謝控制及病情轉歸有消極影響。上述研究結果與本Meta分析結果相一致，進一步證實結果的真實可信。本研究納入和排除標準嚴格，文獻收集較全面，結果可信度高，但本研究也存在以下局限性：(1)納入研究質量不均且數量有限；(2)納入研究僅限于中文文獻，可能導致語言偏倚；(3)納入研究觀察的評價指標未包括血糖控制率、不良反應發生情況等重要指標，導致患者最關心的指標缺失，從而降低了本系統評價的臨床應用價值。

通過對納入研究的綜合分析，我們得到以下初步結論：心理干預可有效地改善糖尿病患者的抑郁和焦慮癥狀，并可較好地控制血糖水平，顯著降低空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平。由于納入研究方法學質量不均，及研究間診斷標準、評價方法、失訪描述等方面存在的差異，這一結論尚需更多設計嚴格的高質量臨床研究加以證實。

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