不同支付方式下慢性病患者住院費用對比分析

宋 蕾，張開金，包思敏，黃 新，郭 煒，陳積瑞

隨著醫學新技術的不斷開展、疾病譜的改變、人口老齡化以及社會醫療服務需求的不斷擴展，醫療費用在世界范圍內呈快速增長趨勢[1]。如何控制醫療費用的不正常上漲，已成為各國共同面對的難題。近年來，慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)患者的醫療費用增長過快給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力，迫切需要建立合理有效的醫療費用控制機制。因此，對2008—2011年南京市某三級甲等綜合型醫院中3種常見慢性病的醫保和非醫保患者住院費用進行分析，為建立合理的醫療費用控制機制提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料資料來源于南京市某三級甲等綜合型醫院2008年1月—2011年10月住院病例中確診為糖尿病、高血壓、腦梗死3種常見慢性病患者的基本資料、就診信息、醫療費用結算清單等相關數據。為保證醫保患者與非醫保患者資料的可比性，在選擇研究對象時，剔除以下患者：(1)年齡小于16歲的住院患者；(2)健康體檢者；(3)24 h內出院或住院時間超過3個月者；(4)住院費用不足100元的住院患者[2]。經上述處理，納入病例9 521例。考慮慢性病患者住院的臨床實踐，將費用明細中涉及的收費項目歸類為治療費、藥品費、檢查費、床位費及其他費用共五大類。

1.2統計學方法采用SPSS 18.0統計軟件對調查的慢性病患者住院費用進行描述性分析，組間比較采用非參數檢驗方法Two-Sample Kolmogorov-Smirnov Test進行分析，取Z值及顯著性水平P值。以P<0.05為差異有統計學意義。由于住院費用呈現偏態，采用中位數來描述費用的特征更能反映費用發生的實際情況[3]。

2　結果

2.1一般情況在9 521例住院患者中有醫保患者7 125例(占74.83%)，非醫保患者2 396例(占25.17%)；男5 244例(占55.08%)，女4 277例(占44.92%)；年齡最大100歲，最小16歲，平均年齡為(67.5±13.6)歲；平均住院天數(12.84±9.27)d。腦梗死人數最多(37.63%，3 583/9 521)，其次是糖尿病(33.96%，3 233/9 521)、高血壓(28.41%，2 705/9 521)。

2.2醫保與非醫保患者住院費用二者在藥品費、床位費、治療費、檢查費上差異均有統計學意義(P<0.05)。醫保患者在住院總費用中各費用構成間差異亦有統計學意義(P<0.05)。非醫保患者各項費用占住院總費用的比例排序與醫保患者一致，見表1。

2.32008—2011年醫保與非醫保患者住院費用變化情況醫保患者的住院總費用從2008年的7 413.20元上升到2011年的9 674.19元，非醫保患者的住院總費用從2008年的6 504.08元上升到2011年的8 118.89元，醫保患者增幅高于非醫保患者。2008—2011年醫保患者和非醫保患者的住院總費用平均增長速度分別為9.35%和8.26%，見表2。

表1　醫保與非醫保患者住院費用分布〔M(%)，元〕

表22008—2011年醫保與非醫保患者住院費用變化情況(M，元)

Table2Change of the insured and uninsured inpatient expenses from 2008 to 2011

年份支付方式藥品費床位費治療費檢查費其他費住院總費用2008非醫保3117.64333.00379.401880.80 89.50 6504.08醫保 3902.18351.75421.651995.55110.007413.202009非醫保3330.00322.50475.002084.60 95.00 7060.57醫保 3840.20350.00598.502416.10101.007825.112010非醫保4063.47320.00676.302187.30114.008609.37醫保 4410.17350.00911.252601.90105.009000.102011非醫保3578.81302.50912.302508.40104.508118.89醫保 4516.14357.50920.352738.60121.009674.19

3　討論

2008—2010年醫保與非醫保患者各年住院總費用均呈上升趨勢，平均增長速度分別為9.35%和8.26%，而2011年漲幅略呈下降趨勢，這與我國2011年衛生費用發展情況相近。中國衛生部公布的《2011年我國衛生事業發展情況簡報》中指出：2011年1—11月，醫院人均住院費用6 745.6元，與2010年比較，按當年價格上漲8.9%，漲幅下降0.1個百分點。公立醫院醫藥費用漲幅下降明顯，表明公立醫院費用控制初見成效[4]。

雖然公立醫院費用控制初見成效，但醫保患者的住院費用仍高于非醫保患者，并且住院費用的增幅高于非醫保患者，這與石家莊市5家三級甲等醫院5種疾病的住院費用的研究結果以及東莞市某二甲醫院2006—2007年醫保與非醫保患者的住院費用分析結果一致：醫保患者住院費用高于非醫保患者，且醫保患者費用增幅也高于非醫保患者[5]。

究其原因，主要是在目前按服務項目支付制度下醫保患者對醫療服務濫用和醫院提供過度醫療服務的情況沒有得到有效控制。在按服務項目支付制度中，醫生和其他醫療工作人員按事先確定的價格收取服務費用，實際上是一種變相的計件工資制度。按服務項目收費可以激勵醫生增加醫療服務的數量，延長工作時間，接受更多的患者。這種制度執行起來比較方便，能準確反映醫生的工作和消耗，通常無需自付或自付很少醫療費用的患者對這種制度滿意[6]。但由于醫患雙方信息不對稱，作為服務提供方的醫生處于主導地位并擁有相當多的決策權，醫務人員在對待醫保與非醫保兩類患者的醫療行為上存在差異，在利益最大化原則的驅動下，開大處方、開高檔藥、重復檢查、小病大醫等就成了一種必然現象，醫院提供過度醫療服務，導致醫療成本的上漲[7]。

另一方面，醫保患者的節約意識不足，由于有統籌基金作為后盾，在醫保目錄范圍內的藥品和檢查費用大部分由醫保基金或保險公司報銷，患者只負擔相對較小比例的費用，醫保患者從自身健康角度出發，要求獲得更多更好的醫療服務，有可能出現過度醫療和浪費衛生資源的“過度消費”現象。有調查發現，醫保患者與非醫保患者兩類不同人群在看病心態、入院過程、治療要求、材料使用標準、用藥檔次等多方面的不同，是導致醫保患者住院費用高的重要原因[8]。

再者，針對慢性病自身疾病特點的慢性病醫療保障政策尚不完善，管理細則不明確，對于慢性病病種的鑒定缺乏清晰統一的標準，監督細則也不明確，這些都可能造成醫保患者過度使用醫療服務、醫療衛生服務提供者誘導消費等道德風險[9]。因此從控制供需雙方道德風險入手，推進醫療保險費用支付方式改革格外重要。

對于需方，要確定與參保對象承受能力相適應的費用分擔比例，組合應用按比例分擔、起付線等多種支付方式，實現優勢互補。國際有關研究表明[10]，需方支付比例在20%左右，既可以達到制約浪費的目的，又可以避免個人經濟負擔過重。國內有關研究表明[11]，在現有社會經濟發展水平和職工承受能力的情況下，住院平均需方支付比例為住院費用的2.0%～4.5%。其中，在職患者收入高、醫療費用低，需方比例應高于退休患者，低年齡段患者負擔比例應高于高年齡段患者。

對于供方，要將慢性病醫療保障支付方式由后付制向預付制轉變，由單一的支付方式向混合式支付方式發展，消除單一費用支付方式路徑依賴的負面效應而保留綜合優勢，從傳統的被動支付向管理型支付方向發展；積極倡導和推動臨床路徑的試點工作，逐步實行按病種支付，積極探索按績效付費方式，把醫保支付結算與醫療質量管理和綜合考核結合起來[12]。

綜上所述，目前按服務項目支付制度下慢性病醫保患者的住院費用尚未得到有效控制，現行支付方式逐步變革為多元化支付是支付制度發展的趨勢，也是控制慢性病醫療費用不合理增長的必然路徑選擇。在實踐中如何整合這些不同的支付方式，使之成為系統的、有機的體系，還需要進一步的探討。

1王莉燕，盧祖洵.綜合性醫院大額住院醫療費用分析[J].醫學與社會，2005，18(10)：55-58.

2劉榕，趙廣宇.某院醫保與非醫保患者住院費用構成分析[J].中國衛生統計，2009，26(2)：222.

3唐芳.算術平均數、眾數、中位數的合理運用[J].中國統計，2008，17(3)：49-50.

4中國衛生部統計信息中心.2011年我國衛生發展情況簡報[EB/OL].www.moh.gov.cn.2012-02-10.

5王明慧，曹乾，陸廣春.醫保與非醫保患者住院費用比較及其影響因素分析[J].中國衛生統計，2009，28(1)：35-38.

6劉芳，楊軍.對基本醫療保險制度支付方式的研究和探索[J].中國初級衛生保健，2011，25(5)：10-12.

7顧昕，方黎明.費用控制與新型農村合作醫療的可持續發展[J].學習與探索，2007(1)：137-141.

8Masa JF,Soberadllo V,Villasante C.Costs of chronic obstructive pulmonary disease in Spain.Estimation from a population-based study[J].Arch Bronconeumol,2004,40(2):72-79.

9胡建平，饒克勤，錢軍程，等．中國疾病經濟負擔的宏觀分析[J].中國衛生經濟，2007，26(6)：56-58.

10Getzen TE.Health care is an individual necessity and a national luxury:Applying multilevel decision model to the analysis of health care expenditures[J].Journal of Health Economics，2000，19(2)：259-270.

11姜麗，張開金，黃新，等.城鎮職工基本醫療保險統籌基金運行情況及統籌基金住院支出影響因素的調查分析[J].中國全科醫學，2010，13(3)：753.

12金其林，朱茜，楊國弘，等.社區衛生服務綜合改革中醫療保險的現狀與分析[J].中國全科醫學，2010，13(1)：13.