欠發達地區鄉村醫生對電子健康檔案“知信行”情況的現狀調查分析

黎國慶，袁兆康，劉 勇，何沛源，鄭建軍，付強強，Mark Harris

近些年來，國家非常重視居民的健康檔案工作，尤其是電子化的健康檔案將是居民健康檔案的發展趨勢，在國家基本公共衛生服務規范被列為主要內容之一。崇義縣是江西省第一個在農村建立社區衛生服務站的示范縣，其電子健康檔案的建檔率為98%[1]。但經濟欠發達的崇義縣廣大農村地區，由于缺乏經濟、文化上的優勢，農村社區衛生服務中的電子健康檔案工作的開展卻步履維艱，受到多方面因素的影響，使得電子健康檔案未發揮本來所具有的作用，違背了建立電子健康檔案的初衷。為此，在崇義縣開展了本次鄉村醫生對電子健康檔案的知信行情況調查，以發現問題和明確今后農村電子健康檔案的工作方向，為探討促進欠發達地區鄉村醫生使用電子健康檔案的適宜模式提供依據。

1　對象與方法

1.1調查對象于2012年12月隨機抽取的崇義縣18個鄉鎮的基層醫務人員，共200名。

1.2調查方法采用課題組自制的并經過專家評估的《鄉村醫生對電子健康檔案的“知信行”情況調查問卷》，分兩批進行集中問卷調查，每一批100人。調查內容為：鄉村醫生的基本情況(年齡、性別、文化程度、執業資格)，鄉村醫生對電子健康檔案的知信行情況。采用問卷現場考核鄉村醫生對電子健康檔案的基礎知識和操作技能的掌握情況，計算正確率。現場收集調查問卷，對發現有問題不符合要求的問卷及時返回修改完善。本次調查實發問卷200份，實收200份，回收率和合格率均為100.0%。

1.3質量控制調查員為南昌大學公共衛生學院的4名研究生，具有豐富的現場調查經驗，經統一培訓合格后擔任本次調查工作；進行預調查，檢驗問卷的信度和效度，發現其中的問題并及時修改；由崇義縣衛生局的工作人員陪同此次調查，提高被調查對象的依從性；數據采用雙人雙錄入方式錄入數據庫并進行邏輯糾錯，確保數據萬無一失。

1.4統計學方法調查數據錄入SPSS 13.0統計軟件，所得結果進行描述性統計分析，不同性別之間各指標比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1鄉村醫生人口學特征200名鄉村醫生年齡為20～71歲，平均年齡為(37±11)歲。執業資格以鄉鄉村醫生生為主(占57.5%)，執業資格為執業醫師/助理醫師僅占22.0%。文化程度以高中/中專/技校為主(占68.5%)，本科及以上僅4人(占2.0%)，沒有人的文化程度為小學及以下。見表1。

2.2鄉村醫生對電子健康檔案基礎知識考核情況鄉村醫生對電子健康檔案基礎知識考核的正確率均在50.0%以上。其中對“電子健康檔案中需要登記隨訪的慢性病”的準確率最高，為93.0%；對“電子健康檔案查詢支持的方式” 的準確率最低，為57.5%。各指標男女鄉村醫生間差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。

2.3鄉村醫生對電子健康檔案的認知情況77.5%的鄉村醫生認為居民個人健康信息應使用電子健康檔案記錄；73.5%認為電子健康檔案很重要，但只有10.0%能熟練使用電子健康檔案；6.0%的鄉村醫生清楚電子健康檔案應該記錄哪些信息。在電子健康檔案的重要性、與電子病歷有無差異及應該記錄的信息等指標上，男、女鄉村醫生間差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表1　200名鄉村醫生的人口學特征

表2男、女鄉村醫生對電子健康檔案基礎知識考核的正確率比較〔n(%)〕

Table2Comparison of accuracy of basic knowledge assessment to electronic health records (EHR) between male and female rural doctors

男(n=157)女(n=43)合計(n=200)χ2值P值電子健康檔案中需要建立專檔進行健康管理的特殊人群122(77.7)37(86.0)159(79.5)1.4400.230電子健康檔案中需要登記隨訪的慢性病145(92.4)41(95.3)186(93.0)0.5070.476電子健康檔案查詢支持的方式 90(57.3) 25(58.1)115(57.5)0.0090.924社區衛生服務機構發現慢性病患者的主要方式117(74.5)37(86.0)154(77.0)2.5310.112影響電子健康檔案運行速度因素126(80.3)37(86.0)163(81.5)0.7510.386合計120(76.4)35(81.4)155(77.5)1.0850.298

2.4鄉村醫生對電子健康檔案便利性認識情況60.0%以上鄉村醫生都明確意識到電子健康檔案能給工作帶來便利，其中84.5%認為電子健康檔案實現了居民健康信息的共享，提高了社區衛生服務質量；62.5%認為提高了衛生管理的宏觀調控和決策支持水平。男、女鄉村醫生在電子健康檔案能增加保健意識和提高宏觀調控決策水平的認識上差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表3男、女鄉村醫生對電子健康檔案的認知情況比較〔n(%)〕

Table3Comparison of acknowledge of EHR between male and female rural doctors

男(n=157)女(n=43)合計(n=200)χ2值P值居民個人健康信息應使用哪種記錄形式3.7130.054 紙質檔案40(25.5)5(11.6)45(22.5) 電子檔案117(74.5)38(88.4)155(77.5)電子健康檔案與電子病歷有無區別5.2260.022 有103(65.6)36(83.7)139(69.5) 無54(34.4)7(16.3)61(30.5)電子健康檔案在工作中的重要性的認識7.9480.047 勞民傷財14(8.9)2(4.7)16(8.0) 不重要11(7.0)0 11(5.5) 可有可無22(14.0)4(9.3)26(13.0) 很重要110(70.1)37(86.0)147(73.5)電子健康檔案使用的熟練程度1.7150.424 不熟練62(39.5)14(32.6)76(38.0) 一般78(49.7)26(60.5)104(52.0) 熟練17(10.8)3(7.0)20(10.0)是否清楚居民電子健康檔案應該記錄哪些信息8.7390.033 不知道22(14.0)8(18.6)30(15.0) 有所了解97(61.8)23(53.5)120(60.0) 比較清楚26(16.6)12(27.9)38(19.0) 非常清楚12(7.6)0 12(6.0)

表4男、女鄉村醫生對電子健康檔案便利性認識比較〔n(%)〕

Table4Comparison of convenience know of EHR between male and female rural doctors

男(n=157)女(n=43)合計(n=200)χ2值P值提高了醫療服務質量和服務效率,節省診斷費用105(66.9)28(65.1)133(66.5)0.0470.828增強了居民的保健意識,提高了居民的健康水平與生活質量124(79.0)41(95.3)165(82.5)6.2640.012實現了居民健康信息的共享,提高了社區衛生服務質量131(83.4)38(88.4)169(84.5)0.6270.428提高了衛生管理的宏觀調控和決策支持水平 92(58.6) 33(76.7)125(62.5)4.7420.029

2.5鄉村醫生使用電子健康檔案動機情況70.5%的鄉村醫生使用電子健康檔案的動機為“衛生行政部門要求，以應付檢查”，42.0%的動機為迫于形勢要求，“其他人都在開展電子健康檔案工作，自己不開展跟不上時代的步伐”。各指標男女鄉村醫生間差異均無統計學意義(P>0.05，見表5)。

2.6鄉村醫生電子健康檔案使用技能考核情況少于70.0%的鄉村醫生能夠正確掌握電子健康檔案的各項操作，鄉村醫生電子健康檔案的使用技能普遍不夠理想。慢性病隨訪流程的正確率最高，為65.0%；能熟練掌握重復檔案處理方式的只有15.0%，男、女鄉村醫生在這兩者上差異有統計學意義(P<0.05，見表6)。

表5男、女鄉村醫生使用電子健康檔案動機情況比較〔n(%)〕

Table5Comparison of motivation of using EHR between male and female rural doctors

男(n=157)女(n=43)合計(n=200)χ2值P值衛生行政部門要求,以應付檢查126(80.3)15(34.9)141(70.5)0.3030.582及時收集衛生服務信息,便于社區衛生管理107(68.2)35(81.4)142(71.0)2.8750.090能詳細記錄患者信息,便于以后疾病診斷 98(62.4) 30(69.8)128(64.0)0.7910.374其他人都在開展電子健康檔案工作,自己不開展跟不上時代的步伐63(40.1)21(48.8)84(42.0)1.0510.305

表6男、女鄉村醫生對電子健康檔案使用技能考核的正確率比較〔n(%)〕

Table6Comparison of accuracy of skills assessment to use EHR between male and female rural doctors

男(n=157)女(n=43)合計(n=200)χ2值P值慢性病隨訪的流程96(61.1)34(79.1)130(65.0)4.7660.029欲同時進行多種慢性病患者健康管理,最快捷的方式70(44.6)26(60.5) 96(48.0) 3.4100.065孕產婦產前訪視與產后訪視補錄的最佳方式98(62.4)22(51.2)120(60.0)1.7820.182重復檔案的處理方式18(11.5)12(27.9) 30(15.0) 7.1570.007關于檔案拆分與合并的說法94(59.9)27(62.8)121(60.5)0.1200.729

3　討論

3.1鄉村醫生對電子健康檔案基礎知識掌握尚可，但仍需進一步加強崇義縣從2009年開始建立農村居民電子健康檔案以來，縣衛生局對電子健康檔案的建立進行了整體規劃和重點建設，投入了一定的資金，以宣傳培訓、定期督促檢查等形式，不斷加深了鄉村醫生對電子健康檔案基礎知識的理解和掌握，并取得了初步的成效[1]。電子健康檔案軟件開發公司長期派人駐守在崇義縣，負責電子健康檔案的日常維護和宣教工作，一方面緊跟國家政策要求不斷為電子健康檔案進行技術升級和內容完善，另一方面著重解決鄉村醫生在日常使用電子健康檔案中碰到的問題，加大對電子健康檔案的宣傳普及力度。同時近些年來有多個關于電子健康檔案的項目落戶崇義縣，通過項目帶動了鄉村醫生開展電子健康檔案工作，使鄉村醫生在參與項目的實施中得到不斷的提升，成為了項目的最終受益者之一。所以經過近3年的建設，在政府主導、鄉村醫生參與、軟件工程師協助、項目強化的作用下，鄉鄉村醫生生對電子健康檔案有了較全面的了解，并逐漸加深了對其在開展社區衛生服務中重要性的認識。其表現在崇義縣鄉村醫生對電子健康檔案基礎知識考核的總正確率為77.5%(男性為76.4%，女性為81.4%)，部分指標的正確率甚至高達93.0%，為促進和推廣鄉村醫生使用電子健康檔案奠定了較為扎實的理論基礎。但調查中有35.0%的鄉村醫生在40歲及以上，57.5%是經過短期醫學培訓就上崗的鄉村醫生，限于年齡和文化程度的制約，計算機水平普遍較低，部分鄉村醫生對電子健康檔案的基礎知識的掌握程度還不是很理想。電子健康檔案的建立將改變傳統的社區衛生工作流程及模式，需要社區衛生醫務人員及信息技術人員攜手合作。電子健康檔案正式建立并投入使用后，使用者需要掌握新的技術、工作方法及工作流程，并及時更新電子健康檔案的基礎知識。因此，進一步加強鄉村醫生培訓，通過各種積極措施加大電子健康檔案的宣傳力度，尤其是針對綜合素質較低的重點人群，提供必要的技術支持，這對信息化未來的發展是十分關鍵的[2]。

3.2鄉村醫生操作電子健康檔案的技能低下，成為阻礙其使用電子健康檔案的重要因素本次調查顯示，鄉村醫生電子健康檔案使用技能考核情況并不理想，所考核的操作技能指標正確率均在65.0%以下，整體而言只有10.0%的鄉村醫生能熟練使用電子健康檔案開展日常工作。建立電子健康檔案的目的之一是便于醫務人員有效地對社區居民進行健康管理，以保證社區居民健康資料的實用性、連續性、有效性及綜合性。在崇義縣農村社區衛生服務站中，電子健康檔案的受益主體是農村居民，但電子健康檔案的使用主體是鄉村醫生。雖然2009年崇義縣衛生局就已經為居民建立了電子健康檔案，但是限于鄉村醫生使用電子健康檔案的技能低下，絕大部分鄉村醫生不能熟練地應用電子健康檔案開展日常的醫療衛生工作，使得電子健康檔案并沒有充分發揮其應具備的功能。要想用好用活電子健康檔案，除了軟件自身要不斷完善和優化外，并要實現與其他的衛生信息系統相互關聯和整合，從鄉村醫生自身方面需著重解決以下問題：一是提高鄉村醫生對電子健康檔案重要性的認識，讓其充分認識到電子健康檔案對其工作是有意義的，使得鄉村醫生日常使用電子健康檔案的行為是主動的而不是被動的；二是具有扎實的電子健康檔案的基礎知識，并熟知國家相關的衛生信息化要求，能緊跟時代的要求不斷更新有關電子健康檔案的知識；三是能熟練地應用電子健康檔案開展日常衛生服務工作，積極發揮電子健康檔案給日常醫療衛生服務工作帶來的便利性作用。其中第三點是促使鄉村醫生用好用活電子健康檔案最重要的客體因素，也是影響鄉鄉村醫生生主動使用電子健康檔案的主體因素。就目前崇義縣鄉村醫生使用電子健康檔案的熟練程度來看，情況不容樂觀。為提高鄉村醫生使用電子健康檔案的技能，最大價值地發揮電子健康檔案的作用，并在一定程度上整合衛生信息資源，單靠一兩次的集中培訓就想達到全部的鄉村醫生能熟練地使用電子健康檔案是不太現實的，建議衛生局先從每個衛生院中抽調1～2名醫務人員進行強化電子健康檔案使用培訓，待培訓合格后擔任本鄉鎮電子健康檔案使用技能的業務顧問，由其進行常態性的電子健康檔案使用技能指導，逐步各個擊破，最終實現全面提高鄉村醫生使用電子健康檔案技能的目的。電子健康檔案使用指導的業務顧問的工作量作為績效考核的一部分。

3.3鄉村醫生使用電子健康檔案的動機不夠明朗，急需逐步規范鄉村醫生行為在鄉村醫生使用電子健康檔案的動機調查中，70.5%的鄉村醫生使用電子健康檔案的動機為“衛生行政部門要求，以應付檢查”，42.0%的鄉村醫生是迫于形勢要求而使用電子健康檔案。態度決定行為，思路決定出路。超過七成的鄉村醫生并沒有主動去使用電子健康檔案的意愿，而是迫于衛生行政部門的壓力消極地開展電子健康檔案工作，這必然會給鄉村醫生造成極大的心理壓力，很大程度上也影響了鄉村醫生使用電子健康檔案開展社區衛生服務工作的質量和積極性。主觀上不愿開展電子健康檔案工作而客觀上又必須強迫自己去做以應付檢查，這種主觀與客觀的相互矛盾性將會增加鄉村醫生對電子健康檔案的抵觸情緒，并將不良的抵觸情緒帶到日常的工作當中，最終的結果是電子健康檔案工作變得懶散，具有很大的隨意性，而且電子健康檔案中記錄的衛生服務信息將有可能是為了應付上級檢查而臨時補錄或濫竽充數而失真。鄉村醫生使用電子健康檔案的動機與國家建立電子健康檔案的目的背道而馳，長此以往不但不能有效地應用電子健康檔案進行社區居民的健康管理、社區診斷和疾病預防控制，而且將造成極大的衛生資源浪費。電子健康檔案的應用還缺乏統一的、成熟的工作流程，沒有制度的配合又可能帶來醫療安全等方面的問題,這方面工作的滯后必然影響電子健康檔案的應用[3]。為有效地解決上述問題，一方面可以加大對鄉村醫生的績效考核力度，鄉村醫生使用電子健康檔案的數量和質量將作為績效考核的重要方面，考核情況良好的給予一定的激勵[4]；另一方面出臺一系列的鄉村醫生使用電子健康檔案開展日常工作的服務規范，從制度上規范鄉村醫生行為，避免鄉村醫生開展電子健康檔案工作的隨意性，確保數據的真實性。

1劉鈺曦，袁兆康，劉勇，等.欠發達地區農村居民電子健康檔案建立和應用的探討[J].中國全科醫學,2011,14 (6):1774 -1775.

2Glen RS.Trends in adoption of electronic health records by family physicians in Washington state[J].British Computer Society,2009,17(7):145-152.

3周然,李晉,王娉婷，等.我國電子健康檔案建設面臨問題及對策分析[J].中國衛生統計,2009,26(3):336.

4張靜,劉曉丹,吳世菊，等.我國社區居民電子健康檔案應用的SWOT分析[J].中國全科醫學,2010,13(8):2438-2440.