扶正消異方聯合促性腺激素釋放激素激動劑預防卵巢子宮內膜異位囊腫術后復發的研究

蔡瑩瑩，林衛萍，陳柏蓮，徐建陽

卵巢子宮內膜異位囊腫(ovarian endometriosis，OEM)，又名卵巢巧克力囊腫，是較為常見的卵巢囊腫，患者常有進行性加重的痛經、性交痛、不孕以及月經失調，是婦科多發病、疑難病。研究發現，OEM藥物治療和保守手術治療后很可能在1 年內復發，5 年內復發率高達40%以上[1-2]。近年來，促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)治療OEM受到廣泛的關注，但其在預防OEM復發的療效存在爭議，因此，OEM術后復發仍然是困擾婦產科醫生的難題[3]。有報道扶正消異方治療OEM取得了良好的療效[4]，本研究將60例行OEM剔除術中患者隨機分為GnRH-a對照組、GnRH-a聯合扶正消異方治療組，每組30人，連續治療6個月，3年間定期隨訪，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院婦科2003年1月—2008年1月收治的OEM患者60例，方便抽樣分為對照組和治療組各30例。對照組：年齡25～41歲，平均年齡為(30.5±5.3)歲，單側囊腫22例，雙側囊腫8例，23例有不同程度的痛經，17例合并不孕癥；術后按美國生育協會修正標準分期法(R-AFS)分期[5]:Ⅰ期16例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。治療組：年齡24～42歲，平均年齡為(31.2±5.2)歲，單側囊腫21例，雙側囊腫9例，24例有不同程度的痛經，18例合并不孕癥；術后R-AFS分期:Ⅰ期14例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。2組患者在發病年齡、病情、并發癥、R-AFS分期方面具有可比性。2組患者均月經規律，無內科并發癥，術前半年內未用過激素治療。

1.2納入標準(1)經病理檢查證實為OEM患者，子宮內膜異位癥及復發性子宮內膜異位癥診斷標準按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]和《婦產科疾病診斷標準》[7]相關規定；(2) B超檢查囊腫直徑≥3 cm的OEM患者，并準備接受手術治療者。

1.3治療方法

1.3.1手術方法2組OEM患者統一安排在月經干凈后3 d入院，陰道準備安排在術前第3 d，經過實驗室檢查及麻醉會診，顯示患者無手術禁忌證。采用囊腫剝除術畢，反復用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，留置部分醫用透明質酸鈉為抗粘連劑于盆腔，術后常規應用抗生素3～5 d。

1.3.2對照組GnRH-a治療。于術后月經來潮5 d內經腹部皮下注射GnRH-a(諾雷德，阿斯利康制藥公司，國藥準字：H20040447，每支含戈舍瑞林 3.6 mg)1支，每4周1次，連用6次。

1.3.3治療組扶正消異方加減聯合GnRH-a治療。于GnRH-a注射后1個月加用扶正消異方。扶正消異方處方組成：焦山楂、半枝蓮分別30 g，生黃芪、米仁、貓爪草、皂角刺分別15 g，鹿角片先煎、杜仲、赤白芍、大小薊、浙貝分別10 g，炙甘草5 g，血竭3 g(吞服)。血虛明顯者加阿膠5 g、當歸5 g；氣虛明顯者加黨參10 g、益母草5 g；陰虛明顯者加地骨皮10 g、石斛10 g；痰瘀互阻明顯者加石見穿和煅花蕊石先煎各15 g 、半夏10 g；熱郁明顯者酌加紅藤和敗醬草各25 g、貓人參15 g；腎虛甚者可酌加川斷和紫石英先煎各15 g、何首烏10 g；氣滯明顯者酌加川楝子和酒姜黃各10 g、郁金5 g等；寒凝明顯者酌加細辛和肉桂后下各5 g 、葫蘆巴15 g。經期前后酌加香附、烏藥、失笑散包煎10 g等。藥材由我院中藥房提供。上方每日1次量，以10倍量水煎煮1.5 h，共2次，取汁200 ml，早晚分服。連續使用上述藥方3個月經周期。療程均為6個月，療程結束后判定療效，并隨訪1～3年。

1.4療效觀察方法

1.4.1臨床療效判定子宮內膜異位癥的療效標準:(1)緩解:指無癥狀，未發現盆腔腫物；(2)改善:指仍有癥狀，但程度減輕，體檢無陽性體征，未發現盆腔腫物；(3)無效:未見明顯盆腔腫塊，但癥狀無改善。

1.4.2復發判定術后3年間回訪，B超檢查再次發現盆腔內腫物或再出現周期性、漸進性腹痛。囊腫復發診斷標準:術后兩次或兩次以上月經來潮后B超結果提示卵巢囊腫，邊界欠清，內有散在光點。

1.5統計學方法用SAS 8.0統計軟件進行統計學分析，等級資料采用Ridit分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組近期療效比較兩組臨床療效間差異有統計學意義(u=2.82，P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者復發情況比較對所有治療患者隨訪3年，對隨訪結果總結，3年后對照組有12例復發，治療組1例復發，兩組總復發率比較，差異有統計學意義(χ2=11.88，P<0.05)。見表2。

表1兩組臨床療效比較

Table1Comparison of clinical efficacy between control group and treatment group

組別例數有效緩解無效對照組3011127治療組3021 8 1

表2兩組患者復發情況比較〔n(%)〕

Table2Comparison of relapse rate between control group and treatment group

組別例數6個月1年2年3年治療組301(3.3)1(3.3) 1(3.3) 1(3.3) 對照組306(20.0)7(23.3)11(36.7)12(40.0)

3　討論

OEM復發是子宮內膜異位癥治療中的疑難癥，主要表現為：經過手術和規范的藥物治療，子宮內膜病灶縮小或者消失，異位癥狀明顯緩解后，回訪后發現臨床癥狀恢復至治療前水平，甚至加重，最嚴重的是再次出現子宮內膜異位病灶。目前的治療手段主要包括藥物治療和手術治療；也可以先手術，在此基礎上再選擇藥物，兩種方法互為基礎。近年來，用于治療子宮內膜異位癥常用的藥物有孕三烯酮、達那唑、米非司酮、三苯氧胺及口服避孕藥等，但副作用較大，易出現不良反應，導致停藥。GnRH-a作用機制主要是通過抑制垂體分泌促性腺激素，間接導致卵巢甾體激素分泌減少，造成可逆性藥物卵巢切除狀態，使子宮內膜及異位內膜萎縮，用于治療子宮內膜異位癥，還可以延緩子宮內膜異位癥的復發。也有研究表明持續應用GnRH-a可有效地治療子宮內膜異位癥，但其造成藥物性卵巢切除狀態可導致骨密度丟失[8]。因此，單獨使用GnRH-a治療子宮內膜異位癥的療效有分歧。

目前多數認為OEM與血瘀有關，本癥在中醫屬于“不孕”、“痛經”、“瘕”的范疇。中醫藥活血化瘀治療子宮內膜異位癥，多采用補腎活血、清熱活血、活血散結等方法，近10 年來已形成較統一的認識[9]。子宮內膜異位癥主要病理因素為瘀血，異位內膜周期性出血造成離經之血積聚于少腹、沖脈、任脈和胞脈，致氣血瘀滯。扶正消異方中大小薊、血竭、皂角刺、赤芍、焦山楂活血化瘀，黃芪、鹿角片、杜仲補腎益氣，半枝蓮、貓爪草、米仁、浙貝散結消；白芍、炙甘草調和諸藥。各藥共組方，發揮疏滯活血，化癖消痛之功效。本研究結果表明，在癥狀治療方面，治療組主癥OEM的改善優于對照組；在預防復發方面，治療組明顯優于對照組，這表明扶正消異方聯合GnRH-a治療對于預防OEM患者術后的復發有較好的療效。通過GnRH-a對照組、GnRH-a聯合扶正消異方治療組的對比研究，說明中西醫聯合能有效抑制OEM術后復發，3年內效果明顯，值得臨床上推廣應用。

1楊紅，齊聰，周華.益氣活血方治療卵巢子宮內膜異位囊腫術后復發118 例[J].上海中醫藥雜志，2011，45(8):39-41.

2王運端.卵巢子宮內膜異位囊腫合并不孕治療分析[J].河北醫藥，2010，32(13)：1735.

3王愛平.腹腔鏡術后輔助GnRH-a治療子宮內膜異位癥的臨床療效觀察[J].中國婦幼保健，2011，26(4):620-621.

4林雯雯.扶正消異方治療子宮內膜異位不孕癥24例[J].現代中西醫結合雜志，2010，19(8):969-970.

5石一復，呂時銘，鄭偉，等.子宮內膜異位癥[M].上海:上海科學技術出版社，2002:95.

6鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫藥科技出版社，2002:150.

7貝政平，來佩俐，張斌，等.婦產科疾病診斷標準[M].北京:科學出版社，2007:297.

8沈芳華，劉惜時，郭孫偉，等.子宮內膜異位癥復發機制及相關因素的研究進展[J].國外醫學婦產科學分冊，2007，34(5):354-359.

9何永珍，坑艷，許旭.促性腺激素釋放激素激動劑聯合反向添加療法治療子宮內膜異位癥的臨床療效研究[J].中國全科醫學，2011，14(6)：1914.