貧困邊遠地區結核病患者診治延遲及影響因素調查

楚亞林，劉國琴，曲秀坤，張青峰，郁艷艷

我國2000年結核病流行病學抽樣調查結果表明，結核病感染率、患病率、死亡率較高，但發現率較低，全國有近2/3的活動性肺結核患者及3/5的涂陽患者未被發現[1]。我國不同地區結核病疫情差別較大[1-2]，西部貧困邊遠山區因交通、經濟、人口素質等各方面條件較差，醫療衛生服務的利用率不高，無法進行大范圍的普查工作，不能及時發現疑似患者，且部分患者因不遵醫囑易產生耐藥結核桿菌，導致其較難治愈。貴州省地處西部偏遠山區，衛生資源分配欠合理、完善，因此傳染病的防治工作極為重要且難度較大。據相關調查研究顯示，結核病的發生率與治愈率呈現逐年遞減的趨勢，而結核菌的耐多藥(MDR)發生率則呈現逐年上升的趨勢，患者以被動發現為主，且癥狀出現后就診及治療的間隔時間較長[2]。因此，研究其診治延遲情況及影響因素對于提高結核病發現率及治愈率具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 結合結核病的發病情況、直接面視下的短程督導化療(DOTS)策略實施情況、地理位置、經濟發展程度等選取貴州省的四個縣(平壩縣、威寧縣、余慶縣、遵義縣)作為樣本縣。對249例已確診的正在治療的結核病患者(包括門診和住院患者)進行問卷調查。

1.2 方法 根據相關研究內容自行設計調查問卷。對4個樣本縣的住院患者和正在接受治療的結核病患者采用單純隨機抽樣方法，進行回顧性訪談式問卷調查。

1.3 研究內容 基本社會人口經濟學特征：年齡、性別、職業、文化程度、醫療保障類型、是否為低保戶/貧困戶；結核病防治相關知識掌握情況；結核病患者就診、確診、治療情況，判斷是否存在診治延遲，分析其主要影響因素。

診治延遲包括就診延遲、確診延遲和治療延遲。就診延遲是指從出現咳嗽、咳痰等癥狀到第一次就診的時間超過2周。確診延遲是指從第一次就診到明確診斷為肺結核病的時間超過2周。治療延遲是指從確診為肺結核病到開始接受正規抗結核治療的時間超過2周。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件建立數據庫，進行雙份平行錄入校對、改錯。計數資料采用頻率、構成比進行描述，進行單因素分析和Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 共調查249例肺結核患者，回收有效問卷243份，有效回收率為97.6%。其中女95例(39.1%)、男148例(60.9%)。初治患者226例(女93例、男133例)，復治患者17例(女2例、男15例)。

不清楚結核病能否治愈者占86.8%(211例)，不知道肺結核的具體正規療程者占72.8%(177例)，不知道患肺結核應該去當地的結核病防治所進行正規治療者占60.1%(146例)，對于肺結核所實施的免費政策不清楚者占50.2%(122例)，不知道結核病傳播途徑者占42.0%(102例)，不知道結核病癥狀者占31.7%(77例)。

有41.2%(100例)的患者表示出現癥狀時首先會去縣級及以上綜合醫院就診，只有20.6%(50例)的患者選擇患病后去縣結核病防治所進行治療；243例調查對象中有79.4%(193例)的患者首次就診沒有選擇縣級結核病防治機構，其原因是不知道是結核99例(51.3%)，不知道患有結核病應該去縣結核病防治所治療者84例(43.5%)。

2.2 就診延遲情況及相關影響因素 就診延遲者共99例，就診延遲率為40.8%；其中男57例，就診延遲率為38.5%，女42例，就診延遲率為44.2%,男性和女性就診延遲率間差異無統計學意義(χ2=0.778,P=0.378)。

單因素分析顯示，影響就診延遲的因素分別為年齡、本地居住時間、家庭年純收入及是否知曉傳染途徑、是否知曉患病到哪兒看病、是否知曉檢查和治療的相關免費政策(P<0.05，見表1)。

2.3 確診延遲情況及相關影響因素 確診延遲者共34例，確診延遲率為14.0%；其中男21例，確診延遲率為14.1%，女13例，確診延遲率為13.7%，男性和女性確診延遲率間差異無統計學意義(χ2=0.012,P=0.912)。

單因素分析顯示，影響確診延遲的因素分別為本地居住時間、家庭年純收入、是否知曉肺結核能治好、是否知曉傳染途徑(P<0.05，見表2)。

表1 就診延遲的影響因素單因素分析〔n(%)〕

表2 確診延遲的影響因素單因素分析

2.4 治療延遲情況及相關影響因素 治療延遲者共29例，治療延遲率為11.9%；其中男19例，治療延遲率為12.8%，女10例，治療延遲率為10.5%，男性和女性治療延遲率間差異無統計學意義(χ2=0.294,P=0.588)。

單因素分析顯示，影響患者治療延遲的因素分別為本地居住時間、居住地、是否知曉肺結核癥狀、是否知曉肺結核能治好及是否知曉肺結核正規療程(P<0.05，見表3)。

表3 治療延遲的影響因素單因素分析

2.5 Logistic回歸分析 單因素分析發現就診延遲、確診延遲、治療延遲的影響因素有患者的年齡、居住地、本地居住時間、家庭年純收入、是否知曉肺結核癥狀、是否知曉傳染途徑、是否知曉患病到哪兒看病、是否知曉檢查和治療的相關免費政策、是否知曉正規抗結核療程、是否知曉肺結核能治好。為進一步明確延遲的影響因素，現將其進行變量賦值(賦值情況見表4)，并運用Logistic回歸模型，采用分析方法中的向后逐步條件似然比法篩選影響因素(α入=0.05，α出=0.10)，結果顯示，本地居住時間、是否知曉肺結核癥狀、是否知曉患病到哪兒看病對就診延遲的影響有統計學意義(P<0.05)；本地居住時間、家庭年純收入、是否知曉患病到哪兒看病、是否知曉肺結核能治好對確診延遲的影響有統計學意義(P<0.05)；本地居住時間、家庭年純收入、是否知曉肺結核癥狀、是否知曉肺結核能治好、是否知曉肺結核正規療程對治療延遲的影響有統計學意義(P<0.05，見表5)。

3 討論

3.1 社會人口學因素對于診治延遲的影響 本調查發現結核病患者本地居住時間對于就診延遲、確診延遲、治療延遲有明顯影響，可能因為本地居住時間過短影響了患者的就醫選擇，相關知識知曉率較低[3]，其防治意識也明顯低于城市本地居民[4]。現階段的直接觀察下的短程化療(DOTS)督導管理體制問題也影響流動人口就醫行為[5-10]，歸口管理使得部分流動人口就近就醫出現困難，不清楚相關政策，且流動人口生活水平較低、經濟收入不穩定，患病后無力承擔各種醫療費用，只能放棄治療。患者得不到及時、合理、規范的治療，導致病情惡化、蔓延，傳染性增加，危害了人群的身體健康。

表4 影響肺結核患者診治延遲的變量賦值表

表5 肺結核患者診治延遲影響因素的Logistic回歸分析

3.2 經濟因素影響患者是否及時診治 本調查發現，家庭經濟水平可影響患者的就醫選擇。國內相關研究證實，經濟狀況是影響患者是否及時診治的重要因素[5,11-14]。青壯年患者因家庭經濟壓力大，不愿意也沒有更多的錢進行結核病的診治。在我國部分農村，特別是像貴州這樣的西部偏遠山區，患者自己買藥或到私人醫療機構就診的現象較為普遍，即使就診也會因害怕花錢而拒絕做相關的實驗室檢查項目。本調查發現：家庭年收入<1 000元者診治延遲率高，說明經濟收入是影響居民健康及衛生服務利用的主要因素，這與國內外多項研究結果一致[5,11,15]。

在一定程度上，農民因病致貧、因病返貧現象依然存在，如果對農村患者給予更多的關心、幫助，將新型農村合作醫療制度進行得更加深入更加完善，能切實減輕其疾病負擔。如提高各類結核病在各級、各類醫療保險中的報銷比例，減輕疾病經濟負擔；對農村結核病患者進行較大力度的大病救助，甚至給予經濟特別困難的患者實施完全免費的診斷和治療；政府對經濟困難戶實施貧困救助，以保障其基本生活需要，保證結核患者基本營養供給，促進患者早日治愈。

3.3 結核病防治相關知識影響診治延遲 在診治延遲的多因素分析中發現，結核病相關知識的知曉與否影響了診治延遲的發生。不知曉結核病相關知識、不知曉如何尋求醫療幫助，就不能有效避開傳染源。更有甚者不知道結核病所實施的相關免費政策，對于結核患者抱有攻擊、歧視等態度，使得這些患者具有恥辱感，因害怕別人知道自己患結核病而不敢求醫或接受治療，導致延遲診治，這些均加重了貧困邊遠、閉塞地區結核病的防治工作難度。

1 衛生部,2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志,2002,24(2):65-108.

2 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組,全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室.2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

3 山東省流動人口結核病防治知識知曉率調查分析[J].中國防癆雜志,2012,34(5):319-323.

4 薛建斌,戴本南.城市外來人員傳染病防治觀念與意識調查[J].公共衛生與預防醫學,2007,18(3):67-68.

5 鄧海巨,鄭亦慧,張宇艷，等.上海市普陀區非戶籍人口結核病診斷延誤及其影響因素研究[J].中華流行病學雜志,2006,27(4):311-315.

6 竺麗梅,倪政.上海市閔行區暫住人口結核患者診斷延遲因素定性研究[J].上海預防醫學雜志，2007,19(2):56-58.

7 趙大海,李洪娣,徐飚，等.上海市長寧區服務行業流動人口對結核病認知及影響因素的現狀調查[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(3):188-191.

8 歐湘燕,鄒輝洪,李志美.河源市源城區外來人口肺結核流行現狀分析[J].熱帶醫學雜志,2008,8(1):73-74.

9 趙蓉,吳清芳.深圳市外來人口結核病控制效果評價分析[J].實用預防醫學,2007,14(2):322-325.

10 陳靜,魏曉林,李洪娣，等.上海市流動人口肺結核患者接受治療影響因素研究[J].中國防癆雜志,2009,31(6):337-340.

11 石俊仕.農村初治涂陽肺結核患者發現延遲和就診延遲影響因素的研究[J].中外健康文摘，2007,4(10):18-19.

12 李仁,宋艷.社會評價研究結核患者就診延遲情況及原因[J].中國煤炭工業醫學雜志,2010,13(8):1160.

13 曾偉,鳳羽中,張冬梅.巢湖市新發現涂陽肺結核患者就診延遲相關因素調查分析[J].中華疾病控制雜志，2011,15(4):306-308.

14 周成超,楚潔,耿紅，等.社會經濟狀況對流動人口肺結核患者就診延遲影響研究[J].中國衛生事業管理,2011,28(7):554-556.

15 dos Santos MA，Albuquerque MF，Ximenes RA.Risk factors for treatment delay in pulmonary tuberculosis in Recife,Brazil[J].BMC Public Health,2005,5(1):25.