上海市社區衛生服務中心臨床醫務人員衛生適宜技術認知和需求情況調查

王海銀，金春林，張天曄

2009年國家啟動了深化醫藥衛生體制改革工作，其中健全基層醫療衛生服務體系是五項改革重點之一，要求基層醫療衛生機構使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，為城鄉居民提供安全有效和低成本服務。上世紀90年代以來，國內各地基層醫療衛生機構適宜技術推廣取得了顯著成效。如1991年原衛生部開始面向農村和基層推廣衛生適宜技術“十年百項”計劃，已累計開發和推廣200項左右。但衛生適宜技術的種類和數量尚不能滿足基層需求，技術的開發和推廣機制尚不健全，引導適宜技術開發的長效機制尚未形成。基層需求是適宜技術的特征之一，也是衛生適宜技術篩選和推廣的前提。本研究從掌握基層對衛生適宜技術的認知和需求角度出發，為上海市篩選和推廣優秀衛生適宜技術提供支撐。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2012年9—12月，以上海市各社區衛生服務中心為研究現場，不包括社區衛生服務站和村衛生室。以2012年在社區衛生服務中心工作五年及以上或中級及以上職稱的醫務人員為調查對象，包括各科室業務人員。

1.2 調查方法 采用分層整群抽樣法，采用隨機數字表選擇市中心、近郊、遠郊城區徐匯區、楊浦區、閔行區、松江區4個區，在各社區衛生服務中心選取10名符合納入條件的臨床醫務人員。采用橫斷面調查樣本量計算公式N=t2PQ/d2，總樣本估計值約為400人。采用問卷調查其對衛生適宜技術的認知、使用和需求情況。

1.3 統計學方法 建立Epidata錄入數據庫，統一培訓錄入員，對數據進行錄入和核對，采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計數資料采用頻數和構成比描述基層醫務人員對衛生適宜技術的認識、存在問題及需求情況，采用K-W秩和檢驗開展衛生適宜技術認知的單因素分析,對存在缺失數據的因素使用現有病例方法分析，檢驗水準為=0.05。

2 結果

2.1 基本情況 共調查4個區44家社區衛生服務中心的460名臨床醫生，問卷回收率為100%。基本情況見表1。

表1 被調查醫務人員的基本人口學特征

2.2 衛生適宜技術認知情況 回答衛生適宜技術了解情況的有459人，缺失1人。回答其特點的有444人，回答率為96.7%，其中了解衛生適宜技術的比例為41.8%，見表2。對可能影響衛生適宜技術了解程度的對象特征如職稱、學歷、工作年限進行分析，不同分層水平下適宜技術的了解程度差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 衛生適宜技術認知分布情況

表3 衛生適宜技術認知影響因素分析

Table3 Analysis of influencing factors on the cognitive of appropriate health technology

了解程度不清楚 聽說過 了解 χ2值P值職稱?2402<005 初級72822 中級43176150 高級11220學歷?1759<005 專科及以下125446 本科及以上39162146工作年限(年)?2671<005 ≤10135041 11～20229886 >20166865

注：*數據有缺失

2.3 衛生適宜技術使用和需求情況 調查對象中接受過培訓的比例占51.7%，認為現有技術符合適宜技術的比例占47.4%，比較需要和非常需要培訓的比例為73.1%。目前已接受衛生適宜技術推廣應用的科室比例為36.7%，而認為科室有需要推廣的優秀技術比例為38.7%(見表4)。調查對象認為主要存在的問題中，患者依從性差占51.5%，臨床效果不理想占19.7%；需要的衛生適宜技術種類中治療技術占42.7%，預防技術占22.5%(見表5)。

表4 衛生適宜技術使用和需求狀況

表5 臨床主要存在問題及技術需求情況

2.4 推薦技術目錄需求度 對申報的29項可在社區推廣的優秀技術需求度評估發現，前15位中包括了常見的骨科疾病、糖尿病、孕產婦保健、呼吸系統疾病、腦血管疾病及消化系統疾病等防治技術(見表6)。

3 討論

衛生適宜技術是指科學合理的，適合當地需求的，人群和醫務人員能接受的，易于維護和人群負擔得起的優秀技術[1]。研究發現基層醫療機構臨床醫務人員對衛生適宜技術了解度不高，其中完全不了解的比例為11.1%，適宜技術的特點中安全性、有效性選擇比例最高，其他維度相對較低。張云蘭等[2]調查重慶農村基層醫療機構發現不了解比例為24%左右，對適宜技術特點的選擇均在20%以下，本研究知曉比例和特點理解均高于國內相關研究。進一步分析發現適宜技術知曉度在職稱、學歷及工齡等分布有差異，職稱越高、工作年限越長了解程度越高，不同于國內相關研究[3]。提示臨床醫務人員對適宜技術的了解度與工作時間的長短及學歷相關，其可能原因為行業內適宜技術培訓及政府對適宜技術的推廣和宣傳接觸的機會不同所致。

表6 臨床醫務人員推薦技術目錄需求度

調查對象中已接受過培訓的比例為51.7%，已在科室推廣衛生適宜技術的比例為36.7%，而比較需要和非常需要培訓的比例高達73.1%，說明臨床醫務人員對衛生適宜技術的需求尚沒有滿足，需要進一步加強培訓。調查對象認為現用的技術符合衛生適宜技術的比例偏低，為47.4%，而另一方面，認為有需要推廣的優秀技術比例為38.7%，間接說明當前基層醫療機構存在診療技術存在不合理應用和需推廣優秀技術并存的現象。進一步分析發現臨床主要存在的問題為患者依從性差和治療效果差，主要需要治療和預防技術。建議政府加強對衛生技術的管理和優秀技術的遴選，針對基層的需求推廣衛生適宜技術，以促進基層醫療機構提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

對提供的技術目錄需求度分析發現，骨科治療技術及糖尿病防治技術排序較高，前十五位中其他需求度高的包括孕產婦疾病、呼吸系統疾病、腦血管疾病及消化系統疾病等診療技術。而一些優秀項目如腔內激光治療下肢慢性靜脈功能不全、兒童難治性癲癇生酮飲食規范治療及水中分娩在產科中的應用等技術在基層醫療機構需求較小。因此，推廣技術的需求度調查可以指導合理篩選和推廣適宜技術，提高推廣的效率。而需求度高的項目尚需要結合技術的安全性、有效性、經濟性及推廣可行性等綜合證據，以保證決策的科學性及有效性。

研究采用整群隨機抽樣，調查對象包括了基層醫療機構的內科、外科等主要科室，結果具有一定的代表性。研究不足之處在于調查的問題范圍寬，沒有具體到某一個學科領域，使得

結果呈現綜合結果，結論對某特定學科可能不具有代表性。因此，今后研究應進一步細化，為制定各學科領域的技術篩選提供指導依據。

總之，上海基層醫療機構臨床醫務人員對衛生適宜技術的認識尚有待于進一步提高，不同職稱、學歷及工作年限的調查對象衛生適宜技術了解有差異，政府應加強對衛生適宜技術的宣傳和培訓。上海已開展衛生適宜技術的推廣和培訓，但培訓的需求仍很高。基層醫療機構存在技術應用不合理及有需推廣的優秀技術，建議政府加強以問題為導向的管理和優秀技術篩選，對本次基層需求度高的優秀項目尚應根據衛生技術評估等方法進行科學論證，以促進衛生適宜技術的科學、有效推廣和實施。

1 Cohen J.Appropriate technology in primary health care.Evolution and meaning of WHO′s concept [J].Int J Technol Assess Health Care，1989，5(1):103-109.

2 張云蘭，楊竹，王潤華.重慶市農村三級醫療衛生機構醫生對衛生適宜技術的需求研究[J].中國全科醫學，2010，13(5)：1406.

3 葛建一，熊威，葛國曙，等.臨床適宜技術供給與需求狀況調查分析[J].中國衛生事業管理，2010，26(4)：272-273.