全科型鄉鎮衛生院適宜技術配置研究

劉冬瑩，侯慶春，周海燕

鄉鎮衛生院在基層衛生機構具有極其重要的地位，鄉鎮衛生院的人力資源是適宜技術長效投入的關鍵[1]。本研究為“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“全科型鄉鎮衛生院科技綜合示范及相應產品開發”中“全科型鄉鎮衛生院適宜技術配置研究”子項目的研究成果。該項目以天津市寶坻區口東衛生院為載體，研究建立全科型鄉鎮衛生院。本子項目從2010年著手，2012年基本完成研究任務。重點從基本醫療與公共衛生服務兩個維度，針對樣本衛生院建設，篩選出一系列適宜技術，嘗試通過培訓，提升該院衛生服務能力，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 適宜技術篩選

1.1.1 篩選依據 (1)文獻研究：以數據庫和網站上的信息資源為數據源，獲得有價值的信息51條，同時參考天津市2008年第四次衛生服務調查內容。(2)居民健康基線調查結果：2011年初完成樣本人群的健康查體、流行病學調查。結果顯示，居民的主要健康問題為高脂血癥、心電圖異常、脂肪肝、轉氨酶升高、血黏度異常、糖尿病、腎功能異常。兒童及青少年陽性體征檢出率的前五位是：心電圖異常、貧血、腎功能異常、轉氨酶升高和便檢異常。(3)衛生資源與資源利用調查結果顯示，衛生人才資源缺少本科學歷及以上、高級職稱全科型技術人員；居民就診疾病種類排在前五位的是：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腎功能異常。(4)訪談和技術需求調查結果顯示，樣本衛生院對高血壓、心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的規范化防治技術及婦兒常見病、基層醫療機構常用的急救技術等有較大需求。(5)參考衛生部面向農村和基層推廣衛生適宜技術“十年百項計劃”項目技術目錄、國家農村衛生適宜技術項目庫清單、天津市承擔的國家十一五科技支撐計劃項目“農村衛生適宜技術及產品研究與應用”成果，從中篩選出一批具有“安全、有效、實用、便捷、經濟”特點的農村適宜衛生技術。

1.1.2 篩選原則 在初選適宜技術過程中，確定所選技術要符合具備明確的治療效果，符合當地衛生服務需求，與醫療衛生機構人力、設備和技術水平相匹配，能有效提高農村技術水平和服務質量，有較好的社會效益和經濟價值前景這五個條件。確立了篩選四原則，一是必須滿足農村基層衛生工作的迫切需要，能促進和改善農村基層衛生服務能力；二是篩選的技術是針對當地常見病和多發病的預防、診療技術；三是安全、有效、費用低、治療方式簡便、農民能夠受益的技術；四是有利于技術推廣單位提高社會效益和經濟效益。

1.1.3 初選適宜技術項目 根據以上遴選依據和篩選原則，考慮重點人群常見健康問題和適宜技術項目培訓的易操作性，初步篩選出7類31項適宜技術項目。

第一類，急救類項目：心肺復蘇(CPR)、農藥中毒處理、急性酒精中毒處理、壓迫包扎法阻止創傷出血。

第二類，公共衛生類項目：鄉村健康教育方法與技巧、合理膳食指導、社區衛生服務常用統計指標與統計圖表的應用、暴發調查、傳染病的報告與處理、糖尿病食譜編制、突發公共衛生事件的處理。

第三類，婦產科項目：子宮癌的預防及癌前病變規范化診斷與治療的推廣、子宮肌瘤的預防與治療技術、乳腺癌的檢測技術、女性外陰感染的預防與治療技術、避孕知識及應用技術、藥物流產術后減少出血技術。

第四類，兒科項目：兒童及青少年貧血的預防與檢測、兒童及青少年低視力檢查/診斷和康復適宜技術、小兒肺炎防治技術。

第五類，基層常見病防治技術：高血壓防治技術、糖尿病防治技術、缺血性腦血管病防治技術、腎功能異常防治技術、支氣管哮喘防治技術。

第六類，中醫項目：針灸治療疼痛技術、推拿治療腰骶痛/頸椎病技術、刺絡拔罐技術、針藥結合應用治療中風/面癱/痹癥。

第七類，輔助檢查技術：常見心電圖異常鑒別技術、常見影像學異常鑒別技術。

1.1.4 確定適宜技術培訓項目 聘請來自三級醫院、社區衛生服務中心、社區衛生協會、醫學院校等各領域專家對培訓方案進行論證，最終確定具體集中培訓以下18個適宜技術項目(按具體實施授課順序排列)：2型糖尿病防治技術、頸椎病推拿手法、醒腦開竅法治療腦卒中技術、推拿治療急性腰骶痛、農藥中毒處理、急性酒精中毒處理、一氧化碳中毒處理、常見心電圖異常鑒別技術、婦女保健工作中常見問題的處理、女性生殖道感染與宮頸癌篩查技術、兒童營養性疾病的預防與檢測、小兒腹瀉防治技術、高血壓防治技術、支氣管哮喘的長期治療與社區管理、缺血性腦血管病防治技術、調理脾胃針法治療2型糖尿病血管并發癥、針灸治療痛癥的適宜技術、不寐的中醫適宜技術。

以上所列項目集中在1個月培訓完成，未包含公共衛生類適宜技術項目和心肺復蘇項目，將在下一輪培訓完成。

1.2 培訓實施

1.2.1 培訓范圍 以樣本衛生院為主體，根據適宜技術所適用的技術崗位，將培訓對象擴展至全區鄉鎮醫院技術骨干，提升培訓資源的利用率。

1.2.2 培訓師資 聘請本市大型公立醫院項目持有專家進行講授和示范。

1.2.3 培訓方法 由教師到寶坻區集中培訓，主要采用理論教學加實踐演示的培訓方法，授課內容力求淺顯易懂，以教師實踐演示為主，注意與學生的互動。每培訓一個項目，現場考核一個項目。

1.2.4 培訓效果評估 在每個適宜技術項目培訓完成后，即時對接受培訓的人員進行技能考核與問卷調查，了解其對該項技術的掌握情況。

2 結果

2.1 人員構成 參加本項目適宜技術培訓的人員為涵蓋樣本衛生院的所有寶坻區鄉鎮衛生院衛生技術人員，各單位根據情況選派專業技術人員參加，包括西醫師、中醫師和護理人員，每次人數不等，最少22人次，最多56人次。參加培訓人員初級和中級職稱占91.8%(580人次/632人次)，大專和本科學歷占94.9%(600人次/632人次)，工作年限8年以上人員占63.3%(400人次/632人次)。參加非中醫適宜技術培訓西醫師占88.9%(562人次/632人次)，參加中醫適宜技術培訓中醫師占93.8%(593人次/632人次)。

2.2 培訓效果調查 問卷調查結果顯示，學員對此次培訓感到很滿意，滿意率為100.0%。在對適宜技術的需要程度方面，選擇很需要的比例在75%以上，其中對婦女保健、兒童營養方面的適宜技術需要程度為100.0%。在授課前對培訓知識的熟悉程度方面，主要為初步掌握和有理論無實踐，廣泛應用的比例普遍不高。多數人認為培訓技術的難易程度適中。學員對培訓的評價普遍很高，認為教師授課通俗易懂，希望今后能夠更多舉辦類似培訓，并增加項目的培訓次數，使培訓更加系統、深入，增加動手機會。見表1。

2.3 適宜技術應用情況追蹤分析 于培訓后6個月，通過問卷調查形式對樣本衛生院適宜技術應用情況進行追蹤分析，35名衛生技術人員參加問卷調查。問卷分析的結果顯示，學員在培訓后基本能夠掌握教師授課內容，但是對于針灸治療痛癥的適宜技術、頸椎病推拿手法、醒腦開竅治療腦卒中3個項目的掌握程度正確率低于90%，其他項目測試的正確率均在90%以上。見表2。

樣本衛生院參培人數最多的是高血壓防治技術，共有32人參培(91.4%)，其次為缺血性腦血管病防治技術與2型糖尿病防治技術，有23人參培(65.7%)，這些疾病都是農村常見內科疾病。參培人數最少的培訓項目是針法治療2型糖尿病血管并發癥，5人參加(14.3%)。從對技術的掌握程度來看，貧血營養不良、缺血性腦血管病防治技術、2型糖尿病防治技術、小兒腹瀉防治技術內科適宜技術的掌握情況較好，完全掌握在參培人數中所占比例在65%以上，這些技術也是在工作中經常使用的。對于尚未使用過的技術，主要是因為缺乏相關患者。常見心電圖異常鑒別技術屬于難點，有7人選擇很不熟練，這7人主要為護士與藥劑師，與專業有關；選擇非常熟練應用適宜技術的主要為執業醫師。由于適宜技術應用時間較短，門診量的增加尚不明顯。參培人員100.0%對適宜技術治療效果很滿意或滿意。由于適宜技術應用尚未熟練，患者對適宜技術治療效果的滿意度尚有一定的提高空間，特別是中醫適宜技術項目。

3 討論

3.1 適宜技術培訓應考慮衛生技術人員現有知識技能水平 鄉鎮衛生院對適宜技術的采用必須適應當地開展初級衛生保健的需要，特別是滿足農村基層衛生工作的迫切需要，同時能為基層衛生人員所掌握和使用[2]。從效果評估可以看出，所篩選的適宜技術對于農村衛生技術人員仍具有一定的難度，特別是常見心電圖異常診斷、高血壓防治、針灸、推拿等適宜技術對學員來說難度較大，而其中心電圖診斷這項技術應該是基層工作中廣泛應用的項目。23.0%的學員認為不寐的中醫適宜技術較難聽懂，可能因為這部分內容涉及較多的心理學理論知識，對于鄉鎮衛生院的醫務人員較為陌生。可以看出，農村衛生技術人員無論在理論知識還是專業技能方面都仍有很大提升空間，他們的知識面和基本專業技能覆蓋面都過窄，因此在培訓內容設計上應充分考慮被培訓者的現有基礎。

3.2 中醫適宜技術推廣尚有較大提升空間 中醫適宜技術的廣泛應用率基本在10%左右，與國家大力推廣中醫藥適宜技術的政策存在較大差距。一方面是當地百姓對中醫的認可度問題，另一方面則是醫生的技術水平問題，并且這兩個原因相互影響。從技術應用追蹤效果看，衛生技術人員對中醫項目掌握程度及患者對中醫項目治療效果的滿意度都偏低。

3.3 精細化課程設計與良好實訓條件的不足影響培訓效果 本次培訓師資主要為行業專家，理論與技術水平較高，但對如何將適宜技術以最佳方式傳授給農村衛生技術人員缺少精細化設計。此外，培訓地點為集中授課的教室，不具備良好的實訓條件，技能傳授過程主要為教師口述操作過程與演示，學習者進行模仿練習，使培訓效果，特別是遠期效果受到一定影響。因此，今后適宜技術的推廣工作應注意根據培訓對象接受能力對培訓課程進行精細化設計，同時盡可能創造良好的實訓條件。

表1 適宜技術培訓即時評估情況分析〔n(%)〕

表2 適宜技術培訓效果追蹤調查結果分析〔n(%)〕

注：如被調查者在某一問題未做選擇，默認為該題的最后一選項

1 黃俊芳，何能清，廖小兵，等.基于社區衛生服務適宜技術的公共衛生服務人力成本測算研究[J].中國全科醫學，2011，14(4)：1066.

2 王雁玲.鄉鎮衛生院的適宜技術研究[J].衛生軟科學，1995，9(5)：35-36.