基于收益人群狹窄的慢性病防控服務均等化嚴重障礙研究

湯淑女，方任飛，謝 錚，簡偉研

基本公共衛生服務均等化的目的是保障人人享有基本公共衛生服務，縮小城鄉居民基本公共衛生服務的差異，提高居民基本公共衛生服務的公平性[1]。慢性病作為影響居民健康的主要因素之一，高血壓和糖尿病患者的規范管理在“基本公共衛生服務均等化”政策中得到強調。其目的是通過對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪，并詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，從而減少主要健康危險因素，有效預防和控制主要慢性病，逐步實現基本公共衛生服務均等化，提高居民健康水平[2]。然而，值得注意的是，對于慢性病患者的管理而言，識別慢性病患者是基礎。換言之，如果納入管理的慢性病患者占應管理患者人數的比例過低，即便慢性病管理服務在納入管理者之間是平等分布的，也沒有真正實現慢性病管理服務均等化的目標。本研究以一個東部發達城市地區為研究現場，著重分析了該地區基層衛生服務機構高血壓和糖尿病管理工作受益面的情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究于2012年10—12月選擇東部某城市地區為研究現場。研究中使用的數據包括來自“供方”和“需方”的兩個部分。第一，采集當地社區衛生服務機構填報的《基本公共衛生服務工作情況報表》，當中涉及當地轄區內14個社區衛生服務中心填報的2009—2011年健康檔案建立及高血壓和糖尿病患者管理情況。第二，采用自行設計的調查問卷，簡單隨機抽取8個社區衛生服務中心，訪問在這些機構接受服務的人群，樣本量為50～80人/社區，篩選出在本社區常住(居住半年及以上)者，詢問受訪者本人或同住家屬中是否患有高血壓或糖尿病，以及高血壓或糖尿病患者獲取社區衛生服務中心提供的管理服務的情況。除了上述的信息，本研究還通過文獻回顧，獲得該地區高血壓和糖尿病的流行病學信息。

1.2 研究方法 第一步，利用該地區流行病調查獲得高血壓和糖尿病的患病率和調查地區轄區內的人口信息，計算出調查地區這兩種疾病的“理論患病人數”。第二步，比對調查地區社區衛生服務機構提供的轄區高血壓和糖尿病的患病人數和納入當地慢性病管理人數；與“理論患病人數”比對，計算出當地此兩種疾病的“實際發現率”和“實際管理率”。第三步，利用對需方調查的信息，計算常住當地并曾到所在地社區衛生服務機構接受服務的高血壓和糖尿病患者中，接受規范化管理的比例。第二步和第三步的結果，一方面相互印證，另一方面，綜合這兩個結果有助于較為全面地勾勒當前社區慢性病管理工作的實際情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查地區一般人群高血壓和糖尿病患病及管理情況 根據中國家庭動態跟蹤調查2009年數據計算，該地區高血壓和糖尿病的自報患病率分別為5.5%和2.5%，而已公布的資料顯示，通過大規模人群調查其體檢患病率分別為33.8%和8.9%[3]。在本研究中，2009—2011年，以服務人口為基數，高血壓的實際發現率從12.4%上升至22.7%，糖尿病的實際發現率從17.9%上升至32.6%；二者實際管理率和被發現者的管理率見表1。

2.2 影響居民接受慢性病管理的因素分析 通過對調查地區接受社區衛生服務的常住居民進行調查，在患有高血壓或糖尿病的慢性病居民中，接受慢性病管理的比例為69.9%(248/355)，未接受慢性病管理的比例為30.1%(107/355)。不同社區類型的居民接受慢性病管理間差異無統計學意義(P>0.05)，而不同收入居民接受慢性病管理間差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 調查地區一般人群高血壓和糖尿病患病及管理情況

Table1 Prevalence and management status of hypertension and diabetes in general population

變量高血壓糖尿病自報患病率*(%) 5.5 2.5 檢查患病率△(%)33.8 8.9 調查地區實際發現人數(人) 2009年 67464 26351 2010年10678942862 2011年12398646916調查地區實際管理人數(人) 2009年 12782 8321 2010年 9426 5033 2011年 9451 5225 調查地區被發現者的管理率(%) 2009年19.031.6 2010年 8.8 11.7 2011年 7.6 11.1調查地區的實際發現率(%) 2009年12.417.9 2010年19.529.2 2011年22.732.6調查地區的實際管理率(%) 2009年 2.4 5.7 2010年 1.7 3.4 2011年 1.7 3.6

注：*調查地區自報患病率數據通過中國家庭動態跟蹤調查2009年數據計算得到，△調查地區檢查患病率由政府公開數據得到

表2 影響居民接受慢性病管理的因素〔n(%)〕

Table2 The influencing factors of residents′ receiving chronic disease management services

接受(n=248)未接受(n=107)χ2值P值社區類型* 0.048 0.827 城鄉結合部 72(69.2) 32(30.8) 城市176(70.4)74(29.6)家庭人均月收入(元)33.223<0.001 <1500 67(87.0) 10(13.0) 1500～ 62(77.5) 18(22.5) 2500～ 47(72.3) 18(27.7) 3500～5000 44(62.0) 27(38.0) >5000 28(45.2) 34(54.8)

注：*為缺失1人

3 討論

基本衛生服務均等化其內涵可以概括為兩個方面。首先，是人人享有基本公共衛生服務的權利；第二，是縮小城鄉之間基本公共衛生服務差距，提高公平性[1]。本研究的結果顯示，被調查地區城鄉結合部和城市地區之間慢性病管理服務間的公平性較好，這與基本衛生服務均等化的政策目標相一致。值得注意的是，在不同收入人群間，接受慢性病管理的差異卻十分顯著。收入越高，接受慢性病管理的比例越低，在最低收入組，其接受慢性病管理的比例是最高收入組的1.9倍，這雖然符合國際主流的利貧導向[4]，但同時應該注意到，在不同人群間的差異分布并不符合均等化的目標[5]。

必須強調的是，改善基本公共衛生服務公平性，其目標不僅是改善健康公平，縮小健康差距，更重要的是改善公平性是提高整體人群健康水平的有效手段[6]。這就要求，改善公平性的前提或同時需要關注的是基本公共衛生服務具有廣泛的覆蓋。本研究結果顯示，調查地區慢性病管理服務收益人群狹窄，2010、2011年高血壓的實際管理率不足五十分之一，糖尿病的實際管理率不足二十五分之一，絕大多數高血壓和糖尿病患者處于缺乏系統管理的狀態。這種結果主要來自于兩個方面的影響：第一，慢性病患者的實際發現率低。2009—2011年3年間調查地區的實際發現率雖然在不斷提高，但是，高血壓實際發現率不足四分之一，糖尿病實際發現率不足三分之一，仍處于一個較為有限的水平。也就是說，絕大多數的高血壓和糖尿病患者的服務需要并未被發現。由于慢性病具有發病隱匿的特點，因而，在目前以通過診療過程發現高血壓和糖尿病患者從而進行管理的制度下，部分人群因癥狀不嚴重、經濟問題、缺乏健康知識等原因未進行就診時，這部分人群往往不能被發現，進而不能得到有效的控制、預防嚴重疾病的發生。而此部分往往是收入較低、受教育程度較低或社會地位較低的人群，進而影響慢性病防控服務的公平性。第二，在已經發現的慢性病患者中，接受慢性病管理的比例仍十分有限。在社區衛生服務機構發現的高血壓和糖尿病患者中，其管理率在2009—2011年間不升反降，其原因在于慢性病患者數目在逐漸增加，但是接受管理的數量卻并未隨之提高，且系統管理率水平較低。與之相應的是，即便是在研究中被調查的接受社區衛生服務并確診患有慢性病的患者中，慢性病管理的比例也不足70%，這進一步說明：排除患者不選擇社區衛生服務機構進行診療的因素，在社區衛生服務機構能夠接觸到的慢性病患者中，其管理率仍有待大幅提高。可見，近年來，雖然國家投入了大量的資金，不斷加強社區衛生服務機構的基礎能力建設和基本公共衛生服務提供能力，但是被調查地區社區衛生服務機構仍然缺乏足夠的動力對慢性病患者進行積極、有效的管理。

基本公共衛生服務均等化的基本理念是按照服務對象的“健康需要”(而非社會經濟地位)提供基本公共衛生服務[7]。盡管我國無論是在衛生籌資領域抑或是在政策推進和監督層面都做出了很大的努力，然而，技術層面和機制層面的問題依然不容忽視，因為技術層面的問題最直接影響政策實踐的結果。顯然，從技術層面看，能否識別健康需要是決定誰能獲得服務的重要環節。這個問題在慢性病防控工作上表現最為突出。另一方面，從機制層面來看，如何設計出一套行之有效的激勵措施，鼓勵社區衛生服務機構提供高質量的慢性病管理服務，是決定慢性病患者能否享受到優質的慢性病防控服務的關鍵。上述兩個方面，是解決慢性病防控服務收益面狹窄需要考慮的關鍵因素。必須強調的是，失去了廣泛覆蓋作為基礎，無論公平性如何，最終改善居民健康、提高居民健康水平的目標將難以實現。

1 王偉，荏苒.基本公共衛生服務均等化的內涵與實施策略[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2010,31(6):59-60.

2 衛生部，財政部，國家人口和計劃生育委員會.關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/ztzl/ygzt/content_1661065.htm.

3 北京市衛生局.2011年度北京市衛生與人群健康狀況報告[M].北京：人民衛生出版社，2012.

4 Andy Sumner,Claire Melamed.The MDGs and Beyond:Pro-Poor Policy in a Changing World[EB/OL].http://www.ipc-undp.org/pub/IPCPovertyInFocus19.pdf.

5 馮顯武.促進基本公共衛生服務逐步均等化政策分析[J].醫學與社會，2009，22(7)：9-12.

6 世界衛生組織.用一代人時間彌合差距[EB/OL].http://www.who.int/publications/list/9789241563703/zh.

7 荊麗梅，徐海霞，劉寶，等.國內公共衛生服務均等化的理論探討及研究現狀[J].中國衛生政策研究，2009,2(6)：8-12.