基于均等化的產(chǎn)后保健服務(wù)利用評(píng)價(jià)研究

于貞杰，劉相瑜，李向云，姜海濤，湯 敏

2009年國(guó)家啟動(dòng)實(shí)施了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，全面推進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。其中均等化是指每位中華人民共和國(guó)的公民，無(wú)論其性別、年齡、種族、居住地、收入，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)，即突出了基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。新醫(yī)改方案已明確促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化是近期實(shí)施重點(diǎn)。作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一的孕產(chǎn)婦保健服務(wù)，其中包括1次及以上產(chǎn)后訪視等產(chǎn)后保健服務(wù)。產(chǎn)后保健服務(wù)有助于產(chǎn)婦身體機(jī)能的恢復(fù)，關(guān)系到她們一生的健康與幸福[1]。本研究以城鄉(xiāng)(居住地)、收入、受教育程度為落腳點(diǎn)，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用進(jìn)行公平性評(píng)價(jià)，分析均等化進(jìn)程，從而發(fā)現(xiàn)弱勢(shì)人群，確定產(chǎn)后保健工作重點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用統(tǒng)一的調(diào)查表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行訪談并填寫調(diào)查表。研究共調(diào)查2 021人，剔除不合格問(wèn)卷，實(shí)際有效問(wèn)卷1 945份，合格率為96.24%，符合樣本量要求。調(diào)查的主要內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、家庭成員、收入等信息，以及產(chǎn)后保健服務(wù)利用情況等。

1.2.2 資料分析方法 由于產(chǎn)后保健服務(wù)包含一系列指標(biāo)，如產(chǎn)后訪視率、產(chǎn)后保健指導(dǎo)、產(chǎn)后健康檢查等，因此首先通過(guò)調(diào)查資料獲取產(chǎn)后保健各項(xiàng)服務(wù)的利用率，然后通過(guò)賦值權(quán)重求得產(chǎn)后保健服務(wù)綜合利用率。主要采用集中曲線和集中指數(shù)法分析產(chǎn)后保健服務(wù)利用的公平性。

圖1 產(chǎn)后保健服務(wù)利用指標(biāo)體系

集中指數(shù)為集中曲線和公平線之間距離的2倍，取值為-1～1。如果居民保健服務(wù)利用是公平的，則集中指數(shù)為0；當(dāng)集中指數(shù)為正值時(shí)，反映保健服務(wù)利用傾向于富裕人群；集中指數(shù)為負(fù)值時(shí)，反映保健服務(wù)利用傾向于貧困人群。集中指數(shù)絕對(duì)值越大，利用向特定人群集中的程度就越大，對(duì)它們就越有利。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，保健服務(wù)各項(xiàng)目利用率間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收入及文化水平 根據(jù)調(diào)查結(jié)果測(cè)算家庭年人均收入為27 699.09元，按年人均收入從低到高排列分為：≤14 000元507人，14 001～22 800元468人，22 801～33 000元617人，≥33 001元353人。按受教育程度從低到高排列分為小學(xué)及以下202人，初中713人，高中/中專617人，大學(xué)及以上413人。

2.2 產(chǎn)后保健服務(wù)利用情況 產(chǎn)后保健指導(dǎo)率為52.75%(1 026人)，產(chǎn)后7 d訪視率為20.00%(389人)，產(chǎn)后14 d訪視率為29.77%(579人)，產(chǎn)后28 d訪視率為23.24%(452人)，產(chǎn)后42 d健康檢查率為47.15%(917人)，填卡率為35.32%(687人)。經(jīng)計(jì)算得出，產(chǎn)后保健服務(wù)綜合利用率為39.88%。

2.2.1 城鄉(xiāng)產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用情況 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)各項(xiàng)目的利用率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2.2 不同收入水平的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用及公平性分析 不同收入水平的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健指導(dǎo)率、產(chǎn)后7 d訪視率、產(chǎn)后42 d健康檢查率、填卡率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。按照計(jì)算產(chǎn)后保健服務(wù)綜合利用率的方法計(jì)算出不同收入組產(chǎn)婦保健服務(wù)綜合利用率，結(jié)果顯示各組綜合利用率都不高，但隨著經(jīng)濟(jì)收入的遞增，利用率增加(見表3)。繪制相應(yīng)的集中曲線，橫軸為按生活標(biāo)準(zhǔn)從低到高排序的人群累計(jì)百分比，縱軸為相應(yīng)人群產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用量的累計(jì)百分比，由此繪制出保健服務(wù)利用的集中曲線。集中曲線在絕對(duì)公平線之下，即產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用集中在高收入人群。通過(guò)計(jì)算得出產(chǎn)婦保健服務(wù)利用率的集中指數(shù)為0.0597，產(chǎn)后保健服務(wù)利用向高收入人群傾斜，存在有利于富人的不公平(見圖2)。

表1 城鄉(xiāng)產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)各項(xiàng)目利用情況〔n(%)〕

表2 不同收入的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)各項(xiàng)目利用情況〔n(%)〕

表3 不同收入水平的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)綜合利用情況(%)

Table3 The integrated utilization of postpartum health service in different income groups

年人均收入(元)例數(shù)人口占百分比人口累計(jì)百分比綜合利用率利用累計(jì)百分比≤1400050726.07 26.07 34.51 22.55 14001～2280046824.06 50.13 37.73 45.31 22801～3300061731.72 81.85 42.11 78.81 ≥3300135318.15100.0046.58100.00

注：利用累計(jì)百分比的計(jì)算：首先通過(guò)每個(gè)組別的綜合利用率和各組人數(shù)乘積計(jì)算出各組的利用人數(shù)(n)，然后合計(jì)總利用人數(shù)(N)，再分別計(jì)算每組利用率(n/N),最后將利用率進(jìn)行累計(jì)

圖2 不同收入水平的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)綜合利用的集中曲線

2.2.3 不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)綜合利用及公平性分析 不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)各項(xiàng)目利用率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。按照計(jì)算產(chǎn)后保健服務(wù)綜合利用率的方法計(jì)算出不同文化程度組產(chǎn)婦保健服務(wù)綜合利用率，結(jié)果顯示隨著文化程度增高，利用率也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)(見表5)。繪制相應(yīng)的集中曲線，橫軸為按文化程度從低到高排序的人群累計(jì)百分比，縱軸為相應(yīng)人群產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用量的累計(jì)百分比。集中曲線在絕對(duì)公平線之下，即產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用集中在高文化程度人群。集中指數(shù)為0.1722，表明不同文化水平的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用不公平，利用向文化水平高的人群集中的程度較大(見圖3)。

圖3 不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用的集中曲線

Figure3 Postpartum health service utilization concentration curve by education level

表4 不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)各項(xiàng)目利用情況〔n(%)〕

表5 不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)綜合利用情況(%)

Table5 The integrated utilization of postpartum health service in groups with different education levels

受教育程度例數(shù)人口占百分比人口累計(jì)百分比綜合利用率利用累計(jì)百分比小學(xué)及以下20210.39 10.39 12.76 3.32初中71336.66 47.04 32.53 33.22 高中/中專61731.72 78.77 46.73 70.38 大學(xué)及以上41321.23100.0055.65100.00

3 討論

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的全面推行，對(duì)于確保產(chǎn)婦人人享受產(chǎn)后保健服務(wù)，改善婦女產(chǎn)后健康狀況，縮小區(qū)域和城鄉(xiāng)的產(chǎn)后保健等產(chǎn)婦保健利用差距，促進(jìn)保健服務(wù)利用公平性，都具有重大的現(xiàn)實(shí)意義。但是從本研究結(jié)果看，產(chǎn)后保健服務(wù)利用在城鄉(xiāng)、不同收入和文化程度的人群間存在差異，呈現(xiàn)利用不公平現(xiàn)象。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后保健服務(wù)的各個(gè)項(xiàng)目利用率都較低，產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)項(xiàng)目綜合利用率不到40%，產(chǎn)后保健服務(wù)利用不足。說(shuō)明產(chǎn)后保健服務(wù)還存在一些問(wèn)題：如部分產(chǎn)婦及家屬對(duì)產(chǎn)后保健缺少正確認(rèn)識(shí)，特別是在產(chǎn)后，家人注意力都轉(zhuǎn)移到新生兒身上而對(duì)產(chǎn)婦保健有所忽視；同時(shí)，婦幼保健人力配置存在不足，導(dǎo)致產(chǎn)后訪視等公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足[5]。另外，在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施過(guò)程中，雖然各級(jí)政府對(duì)于基本公共衛(wèi)生的投入增長(zhǎng)較快，但缺少有效的監(jiān)管機(jī)制和績(jī)效考核體系，這也是制約均等化發(fā)展的瓶頸[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后保健服務(wù)不但總體利用低，城鄉(xiāng)間、不同收入水平和文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用還存在不公平性。城市產(chǎn)婦產(chǎn)后保健服務(wù)利用率高于農(nóng)村。產(chǎn)后保健服務(wù)利用向高收入人群傾斜，家庭越貧困的產(chǎn)婦，產(chǎn)后保健服務(wù)利用率越低；高收入家庭有能力支付保健費(fèi)用，保健技術(shù)越發(fā)展、婦幼保健機(jī)構(gòu)配置越好，對(duì)高收入人群越有利；相反，貧困的家庭則不能享受先進(jìn)設(shè)備和保健服務(wù)水平提高帶來(lái)的成果。不同文化程度的產(chǎn)婦產(chǎn)后保健的利用不公平性較為突出，傾向于高文化程度的人群。一般來(lái)說(shuō)文化水平高的婦女更容易接受正確的健康觀念，并且更關(guān)心自身的健康，愿意主動(dòng)獲取有利于自身健康的信息；而文化水平較低的婦女獲取保健知識(shí)的主動(dòng)性低，自我保健意識(shí)缺乏，直接影響了對(duì)產(chǎn)后保健服務(wù)的利用[7]。

本研究提示，在產(chǎn)后保健服務(wù)利用方面距離均等化的目標(biāo)還有一定差距，需要進(jìn)一步明確產(chǎn)后保健服務(wù)利用的重點(diǎn)人群，尤其要關(guān)注農(nóng)村產(chǎn)婦，以及低收入和受教育程度較低的產(chǎn)婦。應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后保健的宣傳教育，提高產(chǎn)婦自我保健意識(shí)。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)婦幼保健人才隊(duì)伍建設(shè)，特別要提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼衛(wèi)生人員素質(zhì)，縮小不同服務(wù)機(jī)構(gòu)間服務(wù)能力的差距。而對(duì)于政府部門來(lái)說(shuō)，應(yīng)加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，健全公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制；建立完善的績(jī)效考評(píng)機(jī)制，加快促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化工作[8]，應(yīng)遵循“低收入人口優(yōu)先受益”原則，為其提供最基本的衛(wèi)生保健服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)間、不同人群間因支付能力的強(qiáng)弱而造成的服務(wù)利用不公平；增加對(duì)教育的投入，提高全民族的素質(zhì)，縮小受教育程度對(duì)保健服務(wù)利用公平性的影響。

1 汪錫文,彭學(xué)嗚.月子中心實(shí)施產(chǎn)褥期保健的實(shí)踐[J].中國(guó)護(hù)理管理,2005,5(5):48-49.

2 王麗,趙郁馨,張麓輝.衛(wèi)生服務(wù)利用公平性分析方法研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2005,24(7)：8-10.

3 梁維萍,鄭建中,韓穎.健康與衛(wèi)生保健的公平性及其測(cè)量方法評(píng)價(jià)[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,27(10)：742-744.

4 李曉燕,謝長(zhǎng)青,楊明洪.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公平性研究-基于黑龍江省農(nóng)村新型合作醫(yī)療試點(diǎn)縣的實(shí)證分析[J].華南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,7(3):9-15.

5 李昊翰,勵(lì)曉紅,郝超等.常州市居民對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的接受情況調(diào)查[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8)：2570.

6 李永斌,盧祖洵,王芳.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化調(diào)查分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,27(5):332-338.

7 于川,李曉松.四川省貧困農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩影響因素的兩水平Logistic模型分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào),2008,39(6):1011-1013.

8 關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見[Z].衛(wèi)婦社發(fā)〔2009〕70號(hào).2009-07-07.