我國臨床醫生職業倦怠的區域分布現狀分析

王富華，徐 玲，謝 錚，張拓紅

職業倦怠是指個體由于長期處于工作壓力狀態下而出現的一種身心消耗過度、精力衰竭的綜合征狀，對職業倦怠的研究常使用三個維度[1-2]：情緒衰竭(emotional exhaustion)、情感疏遠(cynicism)、成就感低落。醫護人員職業倦怠不僅關乎其本人的身心健康，而且關系到醫療服務的質量、患者的生命，甚至社會的和諧穩定發展。醫護人員處于職業倦怠狀態中，會給醫療安全帶來危害，致使患者滿意度下降，最終導致醫患關系惡化。哈佛的一項醫療服務研究發現，3.7%的病例報告了醫護人員不經意的傷害造成患者可見的功能損害，進一步的研究發現，大部分的醫療差錯被醫護人員歸結為壓力太大、睡眠過少、工作負擔過重[3]。國內研究也發現，醫護人員的工作能力隨職業倦怠程度的增加而降低[4]。因此，通過調查來了解目前醫生職業倦怠的現狀，以便積極地對醫生的職業倦怠進行干預，對于保障醫療服務質量和改善醫患矛盾有著重要的現實意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于衛生部統計信息中心2011年醫改監測中期評估臨床醫生數據。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法 采用第四次國家衛生服務調查抽樣框架，涉及的機構包括樣本縣(市、區)中的所有三級綜合醫院、部分二級綜合醫院及樣本鄉鎮及街道中的所有鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心。二、三級醫院隨機抽取20名臨床醫生，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心各隨機抽取5名臨床醫生，樣本選取兼顧高、中、初級職稱和所有臨床科室。

1.2.2 調查工具 工作倦怠(maslach burnout inventory-general survey，MBI-GS)量表[1]，由中國科學院心理研究所翻譯修訂并經過信效度檢驗，經檢驗三個維度的內部一致性系數分別為0.88、0.83及0.80，量表具有良好的信度。該量表包括情緒衰竭、情感疏遠和成就感低落3部分，情緒衰竭和情感疏遠各5個條目，成就感低落6個條目。采用7級評分，“0”代表“從不”，“6”代表“每天如此”，各維度的得分為本維度所有條目的總和。對于情緒衰竭和情感疏遠維度，得分越高，工作倦怠感越強；成就感低落維度則相反。

1.2.3 職業倦怠等級標準設定 查閱文獻后發現關于MBI-GS量表職業倦怠的判定尚無統一標準。考慮到中國和日本同屬亞洲國家，采用日本學者Kazuyo研究的標準[5]：將三個維度內的條目得分取平均，對于情緒衰竭和情感疏遠維度，截斷值是上三分位數，對成就感低落維度，截斷值取下三分位數。最終得出三個維度的判定標準分別是：情緒衰竭維度平均分≥3.60 分、情感疏遠維度平均分≥2.20 分、成就感低落維度平均分≤1.83 分，則認定發生了情緒衰竭、情感疏遠、成就感低落。各個維度倦怠判定標準確定以后，對于倦怠的綜合判定采用李永鑫[6]的方法：三個維度中均沒有發生倦怠，為零倦怠；有一個維度發生倦怠為輕度倦怠；兩個維度為中度倦怠；三個維度均發生倦怠則為重度倦怠。

2 結果

2.1 基本情況 本研究樣本量為4 674人，樣本涵蓋全國31個省94個縣部分二級或三級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的臨床醫生。調查對象的基本情況見表1。

2.2 倦怠的水平及分布

2.2.1 倦怠整體情況 對醫生的倦怠水平進行統計學分析，結果發現，被調查的全國4 674名臨床醫生中，有1 068人(22.8%)存在情緒衰竭，1 869人(40.0%)存在情感疏遠，116人(2.5%)存在成就感低落。總體來講，24.6%(1 152/4 674)的人處于輕度倦怠，19.7%(919/4 674)的人中度倦怠，0.4%(21/4 674)的人達到重度倦怠。

表1 調查對象的基本情況

注：部分選項無應答

2.2.2 東、中、西地區醫生職業倦怠分布 按照國家統計局標準將樣本地區按東中西分類后進行統計分析，方差分析顯示倦怠水平三個維度在東中西地區的得分差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。情緒衰竭維度的兩兩比較顯示，東部和中部、東部和西部差異均有統計學意義(q值分別為5.08、2.80，P<0.05)。情感疏遠維度的兩兩比較顯示，東部和中部、東部和西部差異均有統計學意義(q值分別為2.89、3.51，P<0.05)。成就感低落維度的兩兩比較顯示，東部和西部、中部和西部差異均有統計學意義(q值分別為5.89、7.39，P<0.05)。

不同地區醫生職業倦怠嚴重程度比較的Ridit檢驗發現，臨床醫生職業倦怠水平東部高于中部和西部，差異有統計學意義(u=4.246，P<0.05，見表3)。

2.2.3 醫生職業倦怠的城鄉比較 按城鄉分類進行統計學分析發現，情緒衰竭、情感疏遠、成就感低落維度得分城市與農村相比差異均有統計學意義(P<0.05，見表4)。倦怠嚴重程度的Ridit檢驗顯示，城市醫生職業倦怠水平高于農村，差異有統計學意義(u=-5.147，P<0.001，見表5)。

Table2 Comparison of job burnout among eastern，western and middle area of China

地區例數情緒衰竭情感疏遠成就感低落東部17812.47±1.502.01±1.304.38±1.03中部11912.27±1.521.91±1.324.44±1.07西部17022.37±1.451.90±1.304.23±1.09F值6.6083.54534.434P值0.0010.029<0.001

表3 東部、中部、西部的醫生職業倦怠嚴重程度比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of job burnout severity among eastern，western and middle area of China

地區例數無倦怠輕度倦怠中度倦怠重度倦怠Ridit均值東部1781944(53.0)442(24.8)390(21.9)5(0.3)0.263中部1191692(58.1)272(22.8)220(18.5)7(0.6)0.258西部1702946(55.6)438(25.7)309(18.2)9(0.5)0.256

表4 城鄉醫生職業倦怠得分比較分)

表5 城鄉醫生職業倦怠嚴重程度比較〔n(%)〕

Table5 Comparison of job burnout severity between urban and rural area

城鄉例數無倦怠輕度倦怠中度倦怠重度倦怠Ridit均值城市1843 978(53.1)443(24.0)415(22.5)7(0.4)0.515農村28311604(56.7)709(25.0)504(17.8)14(0.5)0.490

2.2.4 不同醫療機構類型的醫生職業倦怠分布 對不同機構類型的臨床醫生進行統計分析發現，情緒衰竭和情感疏遠維度平均得分從高到低依次是三級醫院、二級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心；成就感低落維度上得分從高到低依次是三級醫院、二級醫院、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院，差異均有統計學意義(P<0.05，見表6)。其中情緒衰竭和情感疏遠兩個維度上，不同機構類型間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)，成就感低落維度兩兩比較只有三級醫院和鄉鎮衛生院、二級醫院和鄉鎮衛生院差異有統計學意義(P<0.05)。

不同醫療機構醫生職業倦怠嚴重程度的Ridit檢驗發現，三級醫院、二級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心臨床醫生職業倦怠水平依次下降，差異有統計學意義(u=26.480，P<0.05，見表7)。

表6 不同機構醫生職業倦怠得分比較分)

表7 不同機構醫生職業倦怠比較〔n(%)〕

Table7 Comparison of job burnout severity among different medical institutions

機構類型例數無倦怠輕度倦怠中度倦怠重度倦怠Ridit均值三級醫院 950460(48.5)213(22.4)272(28.6)5(0.5)0.275二級醫院1495773(51.7)382(25.6)332(22.2)8(0.5)0.264鄉鎮衛生院1566945(60.3)390(24.9)226(14.5)5(0.3)0.246社區衛生服務中心 603370(61.4)150(24.9)81(13.4)2(0.3)0.243

3 討論

東部、中部、西部醫生職業倦怠的發生率依次降低；城市高于農村；非基層機構(二、三級醫院)高于基層機構(社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院)。一般來說，東部、城區和非基層機構具有較高的情緒衰竭和情感疏遠發生率，而西部、農村和基層機構具有較高的成就感低落發生率。

以往研究表明情緒衰竭與醫院治理、醫療風險和人際關系呈正相關，情感疏遠與人際關系和理解支持呈正相關，個人成就感與專業水平呈正相關；此外，工作負荷、工作壓力與情緒衰竭呈正相關，社會支持及積極應對方式與情緒衰竭和情感疏遠兩個維度呈負相關，而與成就感呈正相關[7-11]。東部、城區和非基層機構，人口密度高，就醫需求大，這類地區醫務人員工作負荷與壓力相對較大，因此容易產生較高的情緒衰竭和情感疏遠發生率；而在西部、農村和基層機構這類地區，工作壓力相對較小，因此情緒衰竭和情感疏遠發生率相對較低，但這類地區醫務人員專業水平相對較低，因此具有相對較高的個人成就感低落發生率。

本次研究所用數據為二手數據，研究方法為橫斷面定量研究，因此基于數據僅能得出倦怠在各個層面上的分布，而不能深入探討造成不同層面醫務人員職業倦怠的深層次原因。此為本研究的局限性所在。

針對以上情況，提出以下政策建議[12]：(1)加強農村地區以及基層醫療機構建設，合理分配社會衛生資源。從源頭上改善病源分流不合理的現狀，一方面可以大大減輕大醫院的工作負荷，減少情緒衰竭和情感疏遠的發生率，另一方面為基層醫務人員提供更多的鍛煉機會和良好的發展平臺，增加其個人成就感。(2)優化醫患關系，改善三級醫院執業環境。近年來，醫患糾紛屢有發生，造成醫務人員尤其是三級醫院醫務人員巨大的心理壓力，這也是造成三級醫院醫務人員情緒衰竭和情感疏遠高發生率的原因之一。改善執業環境可以從立法保護醫務人員的執業安全和引入第三方協調健全醫患關系協調機制兩方面來實現。(3)完善醫院激勵機制，充分調動醫務人員的積極性。針對基層醫療機構和農村地區，增加到三甲醫院進行全面業務及技能培訓進修的機會，保障基層機構編制，拓寬職稱晉升渠道等；針對三級醫院，制定合理的收入分配制度和績效考核制度，使醫務人員工作量與收入相匹配，合理安排夜班，保障醫務人員充足的休息時間。

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