通脈降脂方對冠心病介入治療后心絞痛療效的影響

李 杰，趙英強，武強斌

(天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150)

冠心病是危害人民健康的常見疾病，我國的發病人群呈逐年上升的趨勢。在冠心病目前的治療方法中，除了藥物以外，經皮冠狀動脈內成形術(PTCA)是臨床上常用的治療晚期冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的方法[1],具有起效快、效果顯等特點。然而無論是植入金屬裸支架還是藥物涂層支架，術后再狹窄率高達20%[2-4],影響眾多冠狀動脈支架植入術后患者的遠期療效。近幾年來,筆者應用通脈降脂方對冠心病PCI術后再狹窄進行中醫干預治療，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 西醫診斷標準參照1979年制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標準》和2000制定的《不穩定心絞痛診斷和治療建議》。中醫診斷標準參照2002年制定《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導原則》。

1.2 納入標準 1)符合冠心病心絞痛診斷，介入治療后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級穩定型勞累性心絞痛的患者，且中醫辨證為胸痹氣虛血瘀證者；2)心電圖檢查有缺血性改變或運動試驗陽性者；3)年齡40～70歲。

1.3 一般資料 90例患者隨機分為通脈降脂方組、西藥組、非手術組3組，各30例。3組治療前年齡、病程、性別、心絞痛程度、硝酸甘油用量、冠脈病變狹窄、經冠脈介入治療植入支架術以及中醫證候比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 西藥組 采用西藥常規治療，從手術日起應用：1)低分子肝素0.4～0.6 mL，2次/d，皮下注射，共5～7 d；2)氯吡格雷75 mg，1次/d，服用9個月；3)阿司匹林每日100 mg,長期服用；4)硝酸酯類藥視心絞痛發作情況增減藥量；5)他汀類降脂藥：立普妥20 mg，1次/d，服用2個月,2個月后視病情酌情增減長期服用;6)其他藥物視受試者病情，酌情使用。

2.2 通脈降脂方組 在西醫常規治療基礎上,加用通脈降脂方(鹿角粉、三七粉、水蛭粉、全蝎粉，西洋參組成，由天津中醫藥大學第二附屬醫院制劑室提供，規格0.25 g/粒。批號：(95)津衛藥制劑(56)第4-6-15-13號)，口服，2粒/次，3次/d。

2.3 非手術組 予常規治療方案，以硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、抗血小板藥物等治療為主。

3組均6個月為1療程。

3 療效標準與結果

3.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]擬定。顯效:臨床癥狀消失，心電圖示心肌缺血明顯好轉；有效：臨床癥狀有時消失或程度減輕，心電圖示心肌缺血部分改善；無效：病情無好轉，心電圖無改善。中醫癥狀療效：顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分改善n≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分改善n≥30%<70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重。

3.2 結果

3.2.1 3組心絞痛療效結果比較 見表1。

表1 3組心絞痛療效結果比較 例(%)

3.2.2 3組心電圖療效結果比較 見表2。

表2 3組心電圖療效結果比較 例(%)

3.2.3 3組硝酸甘油停減情況比較 見表3。

表3 3組硝酸甘油停減情況比較 例(%)

3.2.4 3組治療前后各項中醫癥狀療效比較 見表4。

表4 3組治療前后各項中醫癥狀療效比較 例

3.2.5 復發及死亡事件 在介入術后半年內再次發生心絞痛者通脈降脂組為3例，西藥組為7例；發生心源性死亡事件者通脈降脂組為0例，西藥組為1例。差異無統計學意義。

4 討論

目前中藥治療冠心病介入治療后再狹窄的研究很多。多數學者普遍認為冠心病介入治療后后再狹窄屬中醫血瘀證范疇[5]。冠心病的基本病機不再單純認為是瘀血內阻,而是建立在內臟虧損基礎之上的，其基本病機是本虛標實[6]。本虛為臟腑虧虛,主要表現為心氣不足，亦可見心陰虧損，氣虛進一步發展可出現陽虛的表現。氣為血之帥，氣虛則運血無力，可致瘀血內生；氣虛氣不化津，津液可聚而成痰，瘀血、痰濁阻滯脈絡，又可致氣行不暢；外受寒邪或陽虛寒從內生又可導致寒凝。瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等在氣(陽)陰虧損的基礎上生成，同時又加重氣(陽)陰的虛損，本虛與標實相互作用，交相為患而發本病。冠脈再狹窄的發生是在冠心病基礎上形成的，在氣血虧虛基礎上，瘀血、痰濁、氣滯、寒凝生成，此為冠心病介入術后心絞痛的主要病機。

通脈降脂方是由鹿角、三七、人參、全蝎、水蛭組成，具有滋陰益氣、活血化瘀功效。其中人參入脾經肺經，具有補益脾肺之用，三七入肝經胃經，具有活血化瘀的作用，共為君藥；鹿角溫補腎陽、水蛭活血逐瘀，共為臣藥，以助益氣活血之效；全蝎活絡止痛為佐藥，共同起到益氣活血之功效。人參具有抗脂質過氧化作用，人參中莖葉皂甙可顯著增加紅細胞和血小板膜的流動性，降低紅細胞和血小板膜的膽固醇/磷脂比值，提示人參莖葉皂甙對高脂血癥引起的細胞膜具有保護作用，此外有報道顯示人參皂苷可保護電解法引起的兔主動脈血管內皮細胞損傷，對培養的內皮細胞有防止脂質過氧化損傷的作用[7-8]。三七總皂苷及其主要化學成分三七皂甙Rb1、Rg1、Re均具有顯著的抗血管內皮缺氧損傷作用，能抑制血小板和促進纖溶的作用,還能提高外周血紅細胞和白細胞數量[9]。水蛭中水蛭素具有抗血小板聚集，抑制血栓形成和降低膽固醇、改善微循環的作用。此外水蛭素抑制凝血酶所致的血管內皮通透性增高[10]。鹿角具有補益肝腎、提高人體免疫力的作用，五味藥相互配伍，具有益氣、活血、化瘀功效。

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[3]Stone G W,Ellis S G,O'shaughnessy C D,et al.Paclitaxel-eluting stents vs vascular brachytherapy for in-stent restenosis within bare-metal stents:the TAXUS V ISR randomized trial[J].JAMA:the Journal of the American Medical Association,2006,295(11):1253-1263.

[4]Holmes D R Jr,Teirstein P,Satler L,et al.Sirolimus-eluting stents vs vascular brachytherapy for in-stent restenosis within bare-metal stents:the SISR randomized trial[J].JAMA:the Journal of the American Medical Association,2006,295(11):1264-1273.

[5]何建成.中醫藥防治冠狀動脈腔內成形術后再狹窄的思路與方法[J].中國中醫基礎醫學雜志,1998,3(1):11.

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[10]韓進庭,邢曉娟.水蛭的藥理研究概況[J].長春中醫藥大學學報,2006,22(1):89.