纖維支氣管鏡在小兒支原體肺炎合并肺不張治療中的應用

楊 晉，劉 峰，田 曼，趙德育

(1.揚州大學醫學院附屬淮安市婦幼保健院 普兒科,江蘇 淮安 223002；2.南京醫科大學附屬南京兒童醫院 呼吸科，南京 210008)

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童社區獲得性肺炎的常見病原體，占10%～30%以上[1]。近幾年難治性肺炎支原體肺炎病例有逐年增加的傾向[2]，容易并發肺不張、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎等后遺癥[3]。對于支原體肺炎合并肺不張者，早期應用纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗術(BAL)治療,可取得較好的療效，能促進肺復張，減少抗感染藥物使用時間，縮短病程，改善預后。現將南京兒童醫院呼吸科收治的36例支原體肺炎合并肺不張患兒，經纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月-2013年4月南京醫科大學附屬南京兒童醫院呼吸科確診為支原體肺炎并肺不張的患兒共71例，均有纖支鏡術及其灌洗術適應證，其中36例征得家長同意接受此項檢查與治療，簽署知情同意書者為灌洗組；不同意者35例為對照組。灌洗組36例中，男19例，女17例；年齡≤1歲2例，～3歲9例，～6歲19例，～10歲4例，>10歲2例。對照組35例中，男18例，女17例;年齡≤1歲2例，～3歲7例，～6歲21例，～10歲3例，>10歲2例。2組性別、年齡、病情之間差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 實驗方法 灌洗組:在對照組的常規治療前提下，采用經纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術(BAL)治療。對照組:只采用常規抗感染霧化等治療。2組治療7 d后復查胸片或胸部CT，以評估患兒的治療情況。

1.2.2 經纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術 采用Olympus BFXP60(外徑2.8 mm)、PENTAXFB-10V(外徑3.6 mm)型纖支鏡，BF-P260F1(外徑4.2 mm)型電子支氣管鏡。術前禁食4～6 h,完善相關術前準備后，采用靜脈復合全麻[4]，由麻醉師靜脈推注咪唑安定0.05～0.075 mg/kg、芬太尼1～2 μg/kg、1%異丙酚1 mg/kg，麻醉誘導成功后，用1%利多卡因噴涂于鼻腔、咽喉進行表面麻醉。根據年齡、病情選擇不同型號內鏡。術中異丙酚6～8 mg/(kg·h)泵注維持。將纖支鏡伸至支氣管開口處，用37 ℃溫生理鹽水進行灌洗，每次注入生理鹽水0.5～1 mL/kg，再用負壓回吸,獲取的灌洗液標本可行細胞形態學檢查等。若鏡下見較多分泌物，可反復灌洗。局部炎癥嚴重或由痰栓引起的肺不張者除反復灌洗外，還給予刷檢鉗刷洗、α-糜蛋白酶4 000 U局部灌洗或灌注后保留。手術即將結束時靜注地塞米松3～5 mg。術中吸氧并監測心率、呼吸、血壓及氧飽和度。當氧飽和度(SpO2)低于85%時停止操作。

1.2.3 療效標準[5]顯效：癥狀、體征明顯好轉，體溫正常，胸片或胸部CT示肺部炎癥大部分或基本吸收，肺不張復張；有效：癥狀、體征好轉，體溫下降或正常，胸片或胸部CT示肺部炎癥、肺不張有吸收；無效：癥狀和體征無變化或惡化，體溫變化不明顯，復查胸片或胸部CT示肺部炎癥、肺不張無吸收或加重。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組臨床療效結果比較，見表1。

表1 2組臨床療效結果比較 例(%)

3 討論

肺炎支原體是介于細菌和病毒之間的一種微生物，含有DNA和RNA，無細胞壁。支原體感染全年均可發生,以秋、冬季多見，可散發或小流行，每隔3～8年可發生1次地區性流行。任何原因引起的肺無氣或肺內氣量減少，伴有肺組織萎陷、肺體積縮小稱為肺不張。肺不張不是一種疾病名稱而是由多種病因引起的病理形態學改變[6]。支原體感染通過P1蛋白緊密黏附于氣道上皮細胞的受體上，增殖并釋放有毒代謝產物而直接損害宿主細胞。引起細支氣管壁上皮細胞壞死，支氣管黏膜充血腫脹，平滑肌痙攣，呼吸道管腔可被黏液、纖維素及破碎細胞堵塞，發生肺不張。支原體肺炎在中醫學中屬“肺炎喘嗽”范疇[7]，當支原體肺炎合并肺不張的時候，僅依靠常規的大環內酯類抗生素，以及糖皮質激素、丙球等治療，從中醫角度按咳嗽或肺炎喘嗽辨證論治[8]，在臨床上仍然難以在短時間內取得明顯效果，全身用藥往往不能達到局部的有效藥物濃度，很難清除引流出肺內部的黏液和聚集的膿性物質，病程較長，容易有后遺癥。

自1974年Reynolds等創立了支氣管肺泡灌洗術(BAL)以來,為研究肺部疾病開辟了一個新的研究手段和診治方法。經纖支鏡行肺泡灌洗術優點是能到達葉、段及段以下的支氣管，通過鏡頭可以很直觀方便的評估病變情況，經過纖支鏡1次或多次局部37 ℃溫生理鹽水反復灌洗、刷檢鉗刷洗，能充分清除氣道內炎性分泌物；部分黏稠的痰液還可以局部直接應用糜蛋白酶盥洗、溶解，最終吸出氣道。肺泡灌洗液的培養和藥敏試驗則有助于及早發現是否合并其他病原感染，及時調整抗生素應用。纖支鏡還可以直接到達炎性肉芽阻塞部位，清理膿苔、肉芽、痰栓、及有害病原微生物等，迅速減輕臨床癥狀，解除阻塞，促進肺復張[9]，縮短病程，減少抗感染藥物使用時間，減少長期使用抗生素帶來的不良反應。目前主張對于肺不張患兒宜盡早行支氣管肺泡灌洗，可取得較好的治療效果[10-11]。有資料報道，病程在3周以內的患兒1次灌洗復張率明顯高于病程在3周或3周以上的患兒[12]。

在本研究中，對于支原體肺炎合并肺不張的患兒,采用纖支鏡進行BAL治療的效果遠遠大于常規的治療，且其安全性較好，減少抗感染藥物使用時間，縮短病程，改善預后。在今后的臨床診治中，在常規的治療基礎上，盡早使用纖支鏡行支氣管肺泡灌洗術，是小兒支原體肺炎合并肺不張的一種理想治療方法。

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[11]焦安夏.支氣管鏡術在難治性肺炎支原體肺炎診治中的應用[J].實用兒科臨床雜志,2012,27(4):240-241.

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