醫聯體再造

黃浩

2月4日，“北京世紀壇醫院醫療聯合體”正式成立運行。包括一家三級醫院、兩家二級醫院和八家社區衛生服務中心。如果加上此前成立的“北京朝陽醫院醫療聯盟”（2012年11月7日成立，作為北京市首個“醫聯體”，包含2家三級醫院、2家二級醫院、7家社區衛生服務中心）和“北京友誼醫療共同體”（2012年12月26日成立，其中，北京友誼醫院為牽頭單位，成員單位包括14家），這意味著，半年時間內僅北京就已經有三家醫聯體存在。而據不完全統計，目前全國范圍內已有醫聯體數量已經超過100家。那么，醫聯體的發展速度為何如此迅猛？

醫療資源格局調整

按照設想，“醫聯體”的優勢之一在于實現大醫院和小醫院之間的雙向轉診，引導患者分層次就醫，而非一味涌向三級甲等醫院。也就是說，聯盟內二三級醫院康復期患者可及時轉入基層醫院，基層醫院可共享二三級醫院的醫療資源和技術優勢，患者也可通過“綠色通道”轉診到該院。此外，病人醫囑、診斷、社區健康檔案和檢查結果等信息，可以在成員單位間共享，不僅方便醫生了解病情提高效率，也為患者就近就醫及時轉診提供便利。在今年1月中旬的醫改專題媒體通氣會上，衛生部醫改辦副主任梁萬年就曾將醫聯體模式稱為今后一段時間內“讓患者就近享受優質醫療服務的重要途徑”。

在1月7日的衛生部年度工作會議上，衛生部首次明確提出鼓勵醫聯體形式。

隨后，在2013年全國醫療管理工作電視電話會議上，衛生部副部長馬曉偉將這一途徑的全國推廣進一步明晰化。他表示，從2013年開始，衛生部準備選擇若干大中型城市建設醫療聯合體，以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監管等配套政策。

在上述情況下，地方的動作明顯加快。在促成了三家醫聯體后，北京市衛生局局長方來英表示，未來北京將建立20個“醫聯體”，打通區域內患者轉診通道。北京市計劃通過醫療聯合體的建設，打通社區醫療機構、區域醫療中心、市級或國家級醫療中心之間的轉診渠道。今后，組建醫療聯合體的不僅有北京市屬三級醫院，還包括其他大型醫療機構。醫療聯合體的輻射范圍以附近居民為主，如果醫療聯合體需要跨區支援，可以通過電子信息和會診等手段來實現。

記者了解到，2012年，北京市醫療機構就診人次達到1.8億人次，其中，本地患者為1.4億人次，平均每位本地人一年到醫院就診7次，這個數字遠遠高于國際水平。而目前大醫院主要集中在老城區，很多新城區的居民反映看病不方便。而醫聯體的出現或將給上述局面帶來改觀。

上海市是目前醫聯體較快發展的另一個樣本。早在2011年1月和4月，上海先后在市中心和郊區成立了兩大醫聯體-“瑞金-盧灣醫聯體”和“新華-崇明醫聯體”。此后，在今年1月，上海市六醫院東院與臨港新城以及周邊地區的10家醫療機構簽署合作協議，組建以提高基層醫療服務水平為紐帶的新型區域醫療聯合體。

據統計，全國共有14051家公立醫院，其中三甲醫院1200多家。如果依據衛生部135規劃（135規劃，即在全國創建100家國家級優質醫院，300家區域醫療中心，500家縣級優質醫院）將使中國整個醫療資源格局重新劃定，并呈現高中低的金字塔格局。首先，在現有的1200家三甲醫院中選拔100家國家級優質三甲醫院，這些三甲醫院未來主要攻克疑難雜癥的尖端醫療技術，帶動醫學水平的提升。其次，300家區域醫療中心，即全國有23個省，4個直轄市，5個自治區，30個地區平攤后每個地區約有10家區域性的大型醫療機構，即每個地級市一家大型醫療機構，覆蓋地區內的稍重病患者。最后，500家縣級優質醫院將以從上至下的方式輻射2000多個縣的人口。在縣級醫院下面，仍存在著眾多的鄉鎮衛生院、社區衛生醫療機構等等。這些鄉鎮、社區醫療機構將與醫療技術提升后的縣級醫院對接，實現大病不出縣的就醫格局。

頂層設計下的IT融合

不過，在新的醫聯體不斷出現的形式下，管理體制、人力配置、信息流通等一些新的問題也開始凸顯。試點兩年多，“瑞金-盧灣醫聯體”于去年9月才剛剛和第一批百戶居民簽約。除受行政區劃調整、盧灣區和黃浦區合并外，一個重要原因就是難度大。對此，中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南表示，醫聯體的建設一定要加強頂層設計。

在今年1月的醫改專題媒體通氣會上，衛生部醫管司司長張宗久表示，“讓醫療資源分布更加合理，就要建立聯合體，在聯合體內部雙向轉診、急慢分治，不斷地以病人為中心來設計流程。”張宗久說。

據蔡江南介紹，“醫聯體”分為兩種，松散型的技術協作聯盟和緊密型的醫療服務集團，其中緊密型“醫聯體”，即將集團內所有公立醫院的人、財、物統籌管理，在大型公立醫院和二級醫院、基層社區衛生服務中心之間，形成利益共同體和責任共同體。

“所謂利益共同體，就是一定要有動力，上面有動力，下面有動力，這樣才能真正把上下聯動做好。”蔡江南亦坦言，如果是緊密型的醫療聯合體，確實存在著人事、編制、財政甚至資產方面的問題，衛生部正在和有關部門研究，希望找到一些辦法，推動緊密型醫療聯合體克服構建、發展中的障礙。

這就意味著，以往醫院信息化建設在以醫院個體、區域為建設為主體的情況，將再增加以醫聯體組織。當然，針對這一組織仍需區別對待。

“對于松散型的技術協作聯盟，以此前的區域醫療協同平臺為基礎，隨著電子病歷、健康檔案等項目的推進，實現醫聯體成員間的數據共享，并不會有太多的障礙”，方正國際醫療衛生事業部副總經理張浩表示，最難的是隨著醫改的推進，緊密型“醫聯體”，要求將集團內所有公立醫院的人、財、物進行統籌管理，這就意味著管理和業務兩個層面上的信息化建設都很可能需要推倒重建。而未來針對醫聯體之間的數據交換和協作，仍然是個問題。

相較之下，英國的NHS體系的信息化建設經驗則或許值得借鑒——NHS體系分兩層：第一層次是以社區為主的基層醫療服務，第二層次醫療以醫院為主，和國內的醫聯體運行模式類似。其在進行信息化建設時，首先是構建了國家虛擬寬帶網絡N3，專網連接全國醫院；其次是建立國家電子病歷中心，統一標準；最后建立Health IT系統。