慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術(shù)療效分析

肖益安　羅湘輝　何佳宏　謝衛(wèi)龍　張小軍　謝彥

[摘要] 目的 對我科收治的150例慢性硬膜下血腫（CSDH）患者的臨床資料進行回顧性分析，對比不同治療方案的療效以期得出最有效的治療方法。 方法 將病例分為兩大組：A組即手術(shù)組110例，B組非手術(shù)治療組40例。其中A組又分為A1組（鉆單孔沖洗引流組）65例和A2組（鉆雙孔沖洗引流組）45例，對A組與B組、A1組與A2組有效率及A組與B組有效病例復(fù)發(fā)率進行比較，采用SPSS 17.0進行χ2檢驗。 結(jié)果 A組有效率明顯高于B組（P < 0.01），A1組與A2組有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），A組有效病例復(fù)發(fā)率明顯低于B組（P < 0.01）；A組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥12例，顱內(nèi)積氣11例及癲癇1例，無顱內(nèi)血腫和傷口及顱內(nèi)感染發(fā)生。 結(jié)論 鉆孔沖洗引流術(shù)有效率高、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，是CSDH首選治療方法。

[關(guān)鍵詞] 慢性硬膜下血腫；鉆孔；引流

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0150-02

慢性硬膜下血腫（CSDH）系外傷后3周以上，出現(xiàn)于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間具有包膜的血腫，臨床上較多見，且以老年患者居多?，F(xiàn)回顧性分析我院2007年8月～2012年8月共收治的150例CSDH患者的臨床資料，其中手術(shù)治療110例，非手術(shù)治療40例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共150例，男86例，女64例，年齡48～83歲，平均65歲，血腫位于單側(cè)者138例，雙側(cè)者12例，外傷后到就診時間3周～1年，平均2個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

頭痛頭昏108例，肢體不同程度癱瘓或乏力85例，智能及精神障礙22例，明顯意識障礙10例，口齒不清、嘔吐8例。

1.3 影像學(xué)資料

150例患者均行頭部CT檢查，其中表現(xiàn)為低密度影110例，等密度影25例，稍高密度影3例，混雜密度影12例，血腫量60～150 mL，平均100 mL。

1.4 分組及治療方法

1.4.1 分組 根據(jù)患者及家屬選擇治療不同分為兩個大組：即A組（手術(shù)治療組）和B組（非手術(shù)治療組），其中A組又分為A1組（鉆單孔沖洗引流組）和A2組（鉆雙孔沖洗引流組），各組間臨床資料包括血腫大小、CT表現(xiàn)、合并癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.4.2 治療方法 A組手術(shù)組：A1：鉆單孔沖洗引流，于血腫最厚處鉆孔，置入引流管，用生理鹽水向不同方向沖洗囊腔至溢出液體變清亮后，最后固定引流管接引流袋引流，引流袋置于頭平面以下；A2：鉆雙孔沖洗引流，鉆孔位置前孔選在體位接近最高點處，后孔選在血腫最厚層面偏后處，術(shù)中從前后孔各置入引流管1根，用生理鹽水利用前后孔兩根引流管對沖沖洗囊腫，至引流液清亮后，排盡囊腔氣體固定引流管接引流袋，置于頭平面以下；A組術(shù)后處理：患者取頭低腳高臥位，頭偏向術(shù)側(cè)，較多補充等滲鹽水促進腦組織膨脹，預(yù)防感染及神經(jīng)營養(yǎng)藥物應(yīng)用等，術(shù)后24～48 h復(fù)查頭部CT酌情拔除引流管。本組手術(shù)患者均于術(shù)后3～5 d拔除引流管，2周后復(fù)查頭部CT行療效評估，治療有效出院患者均行隨診。3個月內(nèi)復(fù)查頭部CT。B組：非手術(shù)治療組，主要治療措施有脫水、降顱內(nèi)壓、神經(jīng)功能恢復(fù)藥物、改善腦血循環(huán)及激素、高壓氧、針灸、按摩等綜合治療，2周后行療效評估，治療有效出院患者均行隨診，3個月內(nèi)復(fù)查頭部CT。

1.5 療效評估

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

CSDH系頭外傷3周以后出現(xiàn)血腫癥狀者，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜，常見于老年人及小兒，以老年男性多見，約占各種顱內(nèi)血腫的10%，多數(shù)有頭部外傷史，外傷輕微。部分外傷史缺乏，患者早期癥狀輕微，常被忽視或誤診[2]，其形成機制較為復(fù)雜，目前多數(shù)研究傾向于血腫局部纖溶亢進學(xué)說及血腫包膜形成學(xué)說[3]。CSDH目前治療多采用鉆孔沖洗引流術(shù)，簡單，損傷小，多數(shù)療效好。宋張平等采用鉆單孔血腫腔沖洗加引流術(shù)治療130例慢性硬膜下血腫患者均取得良好療效且術(shù)后未有氣顱、再出血、感染、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生[4]。本文研究110例手術(shù)患者即有105例取得較好療效，有效率高達95.45%；本研究組還證實鉆單孔沖洗引流與鉆雙孔沖洗引流術(shù)有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Christophe R等也曾研究證實顱骨鉆孔的數(shù)量并不影響CSDH的手術(shù)效果[5]；趙中甫報道76例采用鉆雙孔引流術(shù)（double holes，DH）治療，70例采用鉆單孔沖洗引流術(shù)（single hole，SH）治療的CSDH患者，結(jié)果DH組與SH組術(shù)后并發(fā)癥（繼發(fā)性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、張力性氣顱）、痊愈率、復(fù)發(fā)率及平均住院日比較均P > 0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]，均與本文研究結(jié)果相符。而鉆孔沖洗引流之所以能取得較好效果是因為可盡可能地沖凈血腫腔內(nèi)血凝塊及纖維蛋白降解產(chǎn)物等，破壞血腫腔內(nèi)環(huán)境，從而消除局部纖溶亢進，有效中止或減少血腫腔外包膜慢性出血，達到治愈目的。但本研究組仍有5例療效欠佳，分析原因可能與患者術(shù)前血腫壓迫時間過長或由于腦萎縮嚴重、腦組織膨起及功能恢復(fù)慢有關(guān)。鉆孔沖洗引流術(shù)并發(fā)癥主要包括①顱內(nèi)積氣：其原因為術(shù)中血腫腔內(nèi)壓力低于大氣壓，空氣進入血腫腔內(nèi)而結(jié)束手術(shù)之前又未將其排出，應(yīng)在結(jié)束手術(shù)前向血腫腔注滿生理鹽水排出其內(nèi)空氣，本組11例顱內(nèi)積氣均為少量且最終均自行吸收；②顱內(nèi)血腫：常見原因為術(shù)中穿傷腦組織、血腫引流過快、顱內(nèi)壓聚降及血壓波動過大腦出血所致。為預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)血腫形成，術(shù)中手術(shù)操作應(yīng)盡量輕柔，術(shù)中術(shù)后控制血壓在正常范圍或接近正常，術(shù)后適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以免血壓突然升高，切開硬腦膜時應(yīng)逐漸放血，讓顱內(nèi)壓逐漸降低；③癲癇：血腫包膜及引流管刺激皮層、繼發(fā)性腦挫傷等被認為是癲癇發(fā)作誘因，本組出現(xiàn)1例經(jīng)調(diào)整引流管位置及鎮(zhèn)靜處理后緩解且沒再發(fā)；④感染：本組因嚴格無菌操作及預(yù)防感染得當(dāng)無傷口及顱內(nèi)感染發(fā)生。由于患者及家屬拒絕手術(shù)而導(dǎo)致小部分患者只能采取非手術(shù)治療，治療措施有脫水降顱壓、活血化瘀、促進吸收及抑制繼續(xù)出血、高壓氧、針灸、按摩等康復(fù)治療等。其中療效較好的措施有激素治療及高壓氧等。有文獻報道采用類固醇治療CSDH是效果肯定的內(nèi)科保守治療手段[7]，亦有研究證實高壓氧在CSDH治療中能明顯縮短療程及減少術(shù)后復(fù)發(fā)[8]。盡管如此，非手術(shù)治療仍未能取得理想效果。本研究組40例，僅25例有效，有效率明顯低于手術(shù)組，至于復(fù)發(fā)率本研究手術(shù)組病例為4.76%，Nakaguchi H等曾報道CSDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率為8%～22%[9]，證明本研究復(fù)發(fā)率尚可接受，余定庸等曾分析CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)可能的危險因素有①患者自身特點：如老年、腦萎縮、出血傾向、肝腎疾病、酒精依賴、糖尿病、癲癇、低顱壓征（腦室-腹腔分流術(shù)后）；②與CSDH疾病本身相關(guān)因素：巨大血腫、雙側(cè)血腫、血腫腔內(nèi)有分隔，CT表現(xiàn)為高密度/混雜密度；③與手術(shù)相關(guān)因素：術(shù)中術(shù)后引流不充分，血腫腔內(nèi)積氣，在包膜未完全形成之前手術(shù)等[10]。本研究組有5例術(shù)后復(fù)發(fā)考慮與患者術(shù)前凝血功能障礙未完全糾正、雙側(cè)血腫、術(shù)前CT示血腫為稍高或混雜密度有關(guān)。本研究非手術(shù)治療組復(fù)發(fā)率達60%，可見CSDH手術(shù)治療相比非手術(shù)治療復(fù)發(fā)率明顯降低。綜上所述，CSDH采用鉆孔沖洗引流術(shù)治療有效率高，復(fù)發(fā)率低，可為臨床首選治療措施。

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（收稿日期：2013-01-24）