機械通氣在重癥手足口病治療中的療效研究

荊慧娟　張春蘭　婁瑩　吳景錄　鄒慧娟　任章鵬

[摘要] 目的 探討機械通氣對重癥手足口病的療效。 方法 研究對象為2010年3月～2012年10月在新鄉市中心醫院住院的給予機械通氣治療的52例重癥手足口病患兒。通過比較機械通氣治療前后患兒生命體征、臨床表現和輔助檢查結果的變化，分析機械通氣對重癥手足口病的療效。 結果 ①機械通氣治療可顯著改善生命體征；②研究病例以呼吸性堿中毒為主，合并代謝性酸中毒；③≤3歲占84.6%，>3歲占15.4%，驗證了以3歲以下患兒多見。 結論 機械通氣輔助治療合并呼吸、循環、神經系統損害的重癥手足口病可顯著提高治愈率，改善患兒預后。

[關鍵詞] 機械通氣；重癥手足口病

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0158-03

手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。多以發熱起病，主要表現為口腔、手、足、臀部或膝部皮疹。部分患兒可累及呼吸、循環、神經系統，引起肺水腫、心肌炎、腦炎等并發癥。個別危重癥患兒病情進展快，可致死亡。各年齡組均可感染發病，小兒3歲以下發病率最高。2010～2012年我院收治重癥手足口病患兒195例，其中機械通氣治療52例，上機率為26.7%，現進行比較分析，為進一步提高治愈率、降低病死率和致殘率提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2010年3月～2012年10月在新鄉市中心醫院住院治療的重癥手足口病患兒52例，其中男37例，女15例。年齡3歲以下44例，3歲以上8例。依據標準為2010年版衛生部《手足口病診療指南》[1]。經機械通氣治療，療程1～17 d不等，痊愈50例，自動出院2例，死亡0例。自動出院的2例入院呈昏迷，口吐粉紅色泡沫痰，口唇紫紺，四肢末梢及全身皮膚濕冷發紺，血壓測不出，頸動脈搏動消失。立即給胸外心臟按壓，同時氣管插管接呼吸機輔助呼吸、靜推腎上腺素及多巴胺等措施搶救后，呼吸、心跳仍未恢復，瞳孔散大。家屬要求放棄治療，自動出院。其余50例經及時搶救，輔以機械通氣治療，均治愈出院。觀察指標為治療前后生命體征各數值變化、上機前血氣結果、性別和年齡等。表1生命體征統計中：T、P、R、BP、BS見升高者，SPO2見下降者；表2統計中：pH見升高者，PaCO2、PaO2、AB、K見下降者。

1.2 方法

1.2.1 通氣指征 患兒出現下列情況之一者，即給機械通氣：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸頻率和節律改變、呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等。③四肢末梢皮膚濕冷、蒼白、發紺，出現休克等循環功能不全表現。

1.2.3 撤機指征 一般經過1～3 d的機械通氣治療，患兒營養支持充足，藥物控制有效，肺部啰音減少或消失，吸痰耐受，出現意識清楚，體溫、血壓、心率等生命體征平穩，自主呼吸有力，節律規整，吞咽、咳嗽反射存在，無電解質酸堿失衡，血氣結果基本正常，呼吸機參數降到預脫機合理低水平，如氧濃度50%以下，PEEP降到4～8 cmH2O。患兒能耐受時考慮試脫機，觀察1～4 h，患兒無心率增快、呼吸困難的情況下，可直接給予拔出氣管插管。脫機拔管后注意密切觀察，暫禁食，并做好口腔護理。

1.3 統計學方法

3討論

手足口病是常見的腸道傳染病，多見于學齡前兒童，在世界范圍內流行，以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。國外有研究證明印度2005～2008年手足口病的爆發主要是Cox A16致病，但實驗室檢測到Cox A16病毒[2]僅57%，因此需要更先進的分子技術學手段代替傳統的檢測方法。日本有學者已通過病例的直腸拭子和鼻拭子分離到CA6病毒，該學者建議在日托機構建立起時效性強的監控系統，以在疫情蔓延之前采取有效對策[3]。也有研究證明2009年EV 71流行更為廣泛，且是重癥手足口病主要致死原因。一般人群感染后可獲得特異性免疫力，但病毒的各型間無交叉免疫。所以現在國外[4]有研究人員正在開發針對EV71病毒的疫苗，但我國目前尚無推廣應用。

依據我國手足口病診療指南（2010年版），手足口病可分為普通病例和重癥病例。普通病例僅有出疹或兼見發熱等表現，預后良好，重癥病例進展迅速，多累及神經、呼吸、循環系統，進展為危重型者預后差，可危及生命，盡早氣管插管，機械通氣搶救成功后也可能留下一些后遺癥。盡早應用呼吸機的指征有以下幾個方面[1，5]；①呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；②頻繁抽搐、昏迷、腦疝、頸抵抗；③心率快或慢、血壓高或低、CRT>5 s等休克循環功能不全表現。表1資料表明，重癥病例合并神經源性肺水腫及肺出血者，盡早機械通氣治療可顯著改善機體缺氧、減少二氧化碳潴留，減少呼吸肌做功，糾正呼吸困難肺泡彌散功能障礙所致的低氧血癥，改善生命體征。根據血氣結果和患兒反應，可適當增加PEEP，并減少吸痰等操作。一定水平的PEEP可增加呼氣末氣道壓力，防止肺泡過度萎陷，提高肺的順應性，加強氣體在肺泡中的彌散功能。機械通氣治療中，要監測血壓、心率、呼吸的變化，并根據血氣結果隨時調整呼吸機參數。臨床中我們根據患兒病情選擇PSV或SIMV模式，有自主呼吸患兒，以應用SIMV模式正壓通氣為主，一方面可以強制通氣，保障最低通氣量，減少患兒自身呼吸肌做功，降低氧耗量，緩解呼吸肌疲勞；另一方面可以在患兒自主呼吸前提下鍛煉呼吸肌，從而避免呼吸機依賴，有利于早日脫機。因此發現重癥手足口病患兒有呼吸頻率和節律改變，口吐粉紅色泡沫痰，單或雙側肺部啰音迅速增加，胸片斑片狀陰影，心率快或慢，血壓高或低，頻繁抽搐、肢抖，口唇紫紺，皮膚濕冷，四肢末梢發涼，毛細血管再充盈時間延長等表現時及時應用機械通氣[6]，可有效控制肺水腫和糾正低氧血癥，顯著改善各項生命體征，提高搶救成功率。符合撤機指征時要果斷撤機，盡量減少機械通氣并發癥的發生，抓住治療的最佳時機。

需要機械通氣治療的重癥手足口病病例均有不同程度的酸堿失衡和電解質紊亂。文中表2資料所示，pH值>7.45占74%，PaCO2↓占84%，HCO3-↓占66%，結合BE值等其他指標，考慮以急性肺水腫、低氧血癥、肺的過度通氣所致的呼吸性堿中毒為主，同時合并代謝性酸中毒。電解質紊亂如低鉀血癥、低鈉血癥較多見，可能與甘露醇、速尿的脫水、利尿作用有關，也可能與患兒飲食減少、鉀鈉攝入不足有關。這就提示我們在進行通氣治療保障呼吸循環的同時，要監測血氣和電解質，分析呼吸性或代謝性的因素，隨時調整呼吸機參數或液體性質種類，顧及內環境的平衡。

總之，早期識別機械通氣指征、及時應用機械通氣治療非常關鍵[7]，可顯著提高重癥手足口病的治愈率、降低病死率和致殘率，從而提高患兒的生存質量，改善預后。

[參考文獻]

[1] 中華人民共和國衛生部. 手足口病診療指南（2010年版）[S]. 北京：2010.

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[6] 可秋萍，婁瑩，劉傳振，等. 危重癥手足口病患兒的早期預警指標[J]. 實用兒科臨床雜志，2011，26（10）：804-805.

[7] 李軍，姚國勝，黃高，等. 危重型重癥手足口病患兒早期機械通氣的臨床應用[J]. 廣西醫科大學學報，2010，27（6）：916-918.

（收稿日期：2013-01-16）