醫方的教訓

費振鐘

作家、歷史文化學者。1958年出生，江蘇興化人。現供職于江蘇省作家協會。主要著作有《江南士風與江蘇文學》《懸壺外談》等。

中國十一世紀至十二世紀醫學，至少造成一種幻覺，那就是通過醫方制度化的完成，刺激了醫學對于普遍性以及疾病分類的想象。

宋徽宗崇寧時期，隨著《和劑局方》的推進，從此開啟了占醫學主導地位長達一百多年的方劑學歷史。無論官方醫學，還是民間醫學，都對醫方的“臨床”應用產生了極大依賴。就像朱震亨后來看到的那樣：“局方之為書也，可以據證檢方，即方用藥，不必求醫，不必修制，尋贖見成丸藥，病痛即可安痊。仁民之意可謂至矣。自宋迄今，官府守之以為法，醫門傳之以成業，病者恃之以立命，世人習之以成俗……”在醫學教育與具體的醫學實踐中，醫方的意義取代了臨床教學和臨床診斷的“看和知”，醫方的標準視為判斷身體與疾病一勞永逸的標準，所謂“按方索病”最有趣的做法是，將藥方高懸案頭，凡有病人前來診治，即驗照醫方所標之癥給藥。

宋代醫方崇拜與制度化，與道教的“方術”思想有一定聯系，但相信知識普遍適用性，卻也與儒學進入醫學解釋有關。正是儒學對醫學的介入，使這一時期的醫學從經驗走向哲學，來自《易經》的“形而上學”知識論，誤導了醫學對個體對象和事實的觀察維度，依靠醫方治病，顯然將醫學簡化為一種普遍化的醫藥知識和技術體系。當時，除有儒學背景的醫學之士外，士大夫文人對醫方的搜集與推廣，更因他們的社會影響力，加大了對醫學經驗及其臨床傳統的破壞。著名文人蘇軾曾以巨大的知識熱情，用“圣散子方”構想傷寒病的普適性治療方法，而“傷寒”作為疾病的身體在臨床癥候上的所有個體差別和復雜性，卻無須通過觀察、感知和臨床分析，就可以統一使用該藥方獲得有效治療。但據葉夢得記述，“圣散子”方在蘇軾推廣使用的北方開封與南方杭州，都引起不小的醫學災難。葉夢得的說法可能夸大，但“圣散子方”與蘇軾搜集的其他大量醫方，后來都被編入醫學教科書，卻說明醫方在醫學經驗之外所建立的普遍化知識維度，確實構成了宋代醫學歷史一股潮流，可以說兩宋之間的一百多年是一個醫方運動的時代。而以醫方運動為基礎的宋代醫學最大的制度成果，則是十二世紀“醫院”在南方平江府（蘇州）的正式建立。

從個人醫案中看到這場醫方運動軌跡的，是許叔微的《普濟本事方》。三十一歲開始做醫師的許叔微，前期醫學活動正在醫方大盛的崇寧時期，供職朝廷校正醫書局的經歷，使他有可能直接參與醫方規范化的工作。后期許叔微作為有進士功名的醫人，被認為是南宋“經方派”的開創者，表明了宋代以醫方為主導的醫學運動的延續性。按不同來源和性質，當日醫方或可分為局方、經方和驗方，局方為官方經過整理的規定醫方，即《和劑局方》所載醫方，經方在宋代特指秦漢以來歷代名醫特別是東漢張仲景著作中所載醫方，驗方則主要為世醫使用或民間秘傳并證明有效的醫方，如收錄在《蘇沈良方》里的部分醫方。許叔微執經方牛耳，雖說在醫方運動中只是一支，然而作為一生精讀張仲景的儒醫，他恰恰在對古人醫方經典價值的全面肯定下，將醫方在醫學過程中的普遍性價值推向新的高度。

《普濟本事方》全名《類證普濟本事方》，按作者陳述，他“刻意方書，誓欲以救物為心”，所以用“普濟”二字，表達他對社會的醫學擔當。但當作者具體說到自己為什么對經方有如此興趣，則指出“古人精巧，今人不逮”，顯然試圖將經方的古典知識和技術，提高到醫學應用的優越位置，他說的“類證”，即通過某一固定醫方來治療一些共同的疾病，不難看出他對醫方普遍特性和作用的期待。對“經方”的尊崇，使許叔微這部記錄“本事”的醫案，成為簡明的醫方（經方）療效說明書，雖然其中也有他親身經歷和治療的病人疾病，但像當時大多數醫人所奉持的醫學信念和方法的一樣，“以方對癥”同樣為這部書的主題和特點。這樣，“本事”之醫學敘事的個體經驗與感知立場，便讓渡給了醫方的普遍主義需要。

下引一段關于“獨活湯”治療失眠的文字，來看《普濟本事方》作者記錄方式：

獨活（黃色如鬼眼者，去蘆，洗，焙，秤）羌活（去蘆）防風（去釵股）人參（去蘆）前胡（去苗，凈洗）細辛（華陰者去葉）五味子（揀）沙參白茯苓（去皮）半夏曲酸棗仁（微炒，去皮，研）甘草（各一兩，炙）

上為粗末。每服四大錢，水一盞半，生姜三片，烏梅半個，同煎至八分去滓，不拘時候。

紹興癸丑，予待次四明，有董生者，患神氣不寧，每臥則魂飛揚，覺身在床而神魂離體驚悸多魘，通夕無寐，更數醫而不效，予為診視。詢之，曰∶“醫作何病治？”董曰∶“眾皆以心病。”予曰∶“以脈言之，肝經受邪，非心病也。肝經因虛，邪氣襲之，肝藏魂者也，游魂變。平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。肝主怒，故小怒則劇。”董欣然曰∶“前此未之聞，雖未服藥，已覺沉疴去體矣，愿求藥法。”予曰∶“公且持此說與眾醫議所治之方。”而徐質之，閱旬日復至，云∶“醫遍議古今方書，無與病相對者。”故予處此二方以贈，服一月而病悉除。此方大抵以真珠母為君，龍齒佐之，真珠母入肝經為第一，龍齒與肝相類故也。龍齒虎睛，今人例作鎮心藥，殊不知龍齒安魂，虎睛定魄，各言類也。東方蒼龍木也，屬肝而藏魂，西方白虎金也，屬肺而藏魄。龍能變化，故魂游而不定；虎能專靜，故魄止而有守。予謂治魄不寧者，宜以虎睛，治魂飛揚者，宜以龍齒。萬物有成理，而不說亦在夫人達之而已。

這份寫于1133年的醫案，有三方面值得注意，第一，本案醫者與病者都首先關注“藥法”；第二，當時醫師都以討論醫方為主要治療選擇；第三，醫方與病癥的對應性和適用性。這三個方面可以代表十二世紀中期普遍的醫學風氣。許叔微在他正式進入仕途任職翰林學士的第二年，在醫方上仍然一如既往孜孜以求，也恰恰說明當日醫學風氣在他身上有著集中的反映。

對醫方運動，以及對以醫方為標準的醫學的質疑聲音，來自十四世紀中期浙東醫人朱震亨，這位同樣以深厚的儒學知識為背景的名醫，用《局方發揮》長篇對話，開始檢討兩宋醫方在臨證應用的規范性和普遍性上存在的問題。有意思的是，朱震亨為自己質疑“局方”找了一個過渡，稱精研經典醫方特別是張仲景傷寒方的許學士，二百多年前就不滿局方的教條了，所以他只是繼許叔微后，重新擔起“改而證諸實”將醫學引回正道的責任。不論朱震亨在什么意義上反思局方借“一方通治諸病”的弊端，總之此后又是漫長兩三百年，醫方運動對醫學的負面影響都未能有效改變。直到喻嘉言和費伯雄橫亙整個清代，以醫方為目的的醫學，造成“議藥不議病”的歷史后遺癥，其教訓，在兩位當代醫人看來，每天都觸目驚心地發生。