試論臨床醫學實踐中對于肝硬化腹部影像學診斷

金崗

摘要：目的 討論肝硬化腹部影像學診斷。方法 根據患者進行的各種影像檢查結果作出診斷與鑒別診斷。結論 影像學檢查能較好地反映肝的形態、結構變化與繼發改變，是診斷與評價肝硬化的重要手段。早期肝硬化可能只表現為肝大，影像學缺乏特異性。中晚期肝硬化CT、超聲一般都出現典型的肝大小、形態、密度、輪廓的異常以及脾大、肝門靜脈高壓改變的征象，診斷比較容易。

關鍵詞：肝硬化 腹部 影像學診斷

肝硬化是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上產生肝纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節和假小葉，導致正常肝小葉結構和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現肝衰竭、門脈高壓和多種并發癥，是嚴重和不可逆的肝疾病。在我國肝硬化是消化系統常見病，并發癥的病死率高，主要由感染乙型肝炎病毒引起，近年來酒精性肝病比例有上升趨勢。肝硬化按病理形態又可分為小結節型、大結節型、大小結節混合型。門脈性肝硬化主要病因有慢性肝炎、酒精中毒、營養缺乏和毒物中毒等，主要屬小結節型肝硬化，結節最大直徑一般不超過lcm。壞死后性肝硬化多由亞急性重型肝炎、壞死嚴重的慢性活動性肝炎、嚴重的藥物中毒發展而來，屬于大結節及大小結節混合型肝硬化，結節大小懸殊，直徑為0.5～1cm，最大結節直徑可達6cm。

一、影像檢查目的與方案

1.影像檢查目的 影像學檢查能較好地反映肝的形態、結構變化與繼發改變，是診斷與評價肝硬化的重要手段。X線鋇劑：發現食管靜脈曲張。超聲、CT、MR檢查：評價肝脾大小、形態、靜脈曲張及腹腔積液情況。

2.影像檢查方案

2.1超聲雖在顯示肝硬化病理改變方面無明顯優勢，但因其無輻射、操作方便、檢查費用低、患者易接受等優點，仍然是臨床檢查肝硬化的首選影像手段。

2.2CT反映肝、脾的形態、密度及結構的變化。CT增強掃描還可清楚顯示肝門靜脈高壓的側支循環。

2.3MRI比CT、超聲更易于顯示肝細胞再生結節及其周圍的網狀纖維。增強MRI動態掃描有利于顯示再生結節惡變，有利于早期準確診斷。

二、影像診斷

1.超聲

1.1肝大小、形態及回聲改變：肝硬化早期可見肝大，實質回聲致密，回聲增強增粗。晚期肝縮小，肝表面顯示凹凸不平，肝實質回聲多顯示粗大點狀或斑狀。

1.2肝硬化時由于縮小變形和肝組織再生或纖維化，而使肝靜脈顯示不佳。根據肝門靜脈和脾靜脈徑線的測量可推測肝門靜脈高壓癥的存在。

1.3腹腔積液：為帶狀無回聲區，少量腹腔積液即可顯示出來，而此時臨床上難以發現。

2.X線食管鋇劑造影檢查，食管靜脈曲張表現為食管黏膜增粗，扭曲呈蚯蚓狀改變（圖2-1略）。

3.CT

3.1通常表現為肝體積縮小和肝葉比例失調，肝邊緣呈鋸齒狀改變。

3.2肝硬化肝實質密度可無明顯改變。如伴有脂肪浸潤，則表現為平掃時肝實質內彌漫分布的高密度影和低密度區域相問，增強后肝密度可均勻或更不均勻。

3.3嚴重肝硬化患者可見門脈主干增粗及側支循環開放，常位于食管下端、胃底賁門區域和脾門附近。平掃為團狀或結節狀軟組織影，增強后增粗的靜脈強化明顯（圖2-2略）。

4.MRI

4.1肝的外形和輪廓與超聲、CT顯示的改變一致。

4.2肝的信號可均勻或不均勻，MR的重要價值在于能顯示再生結節，其在T1WI上呈等或稍高信號，T2WI呈等及稍低信號，無包膜。彌漫分布的再生小結節呈短T1信號，增強后為邊界清楚的低信號灶，如出現動脈早期強化，提示再生結節惡變。

4.3 MRI可顯示肝門靜脈及側支循環情況，CE-MRA顯示更加清晰直觀（圖2-3略）。

三、結合臨床

1.有慢性肝病病史 早期肝硬化臨床表現不明顯，可以無癥狀或僅有輕微的癥狀，如乏力、食欲差、消化不良、惡心、嘔吐、右上腹痛、腹瀉等。晚期可出現肝功能減退和門脈高壓癥臨床表現。

2.肝功能減退臨床表現 消瘦乏力、營養狀況多較差、食欲缺乏及凝血功能障礙等。

3.門脈高壓癥臨床表現 包括食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、腹腔積液形成、脾大等，食管靜脈曲張破裂可引起致命性大出血。

4.實驗室檢查 肝功能試驗常有陽性發現，如轉氨酶增高，血清白蛋白進行性減少，球蛋白增高，清蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長。乙型、丙型活動性肝炎所致者，多有乙肝、內腫杯志物陽性。

四、鑒別診斷

早期肝硬化可能只表現為肝大，影像學缺乏特異性。中晚期肝硬化CT、超聲一般都出現典型的肝大小、形態、密度、輪廓的異常以及脾大、肝門靜脈高壓改變的征象，診斷比較容易。血管造影不作為肝硬化的常規檢查，只在不能排除合并肝癌時采用。再生結節有時需與早期肝癌鑒別，前者為肝門靜脈供血而非肝動脈供血，CT或MRI掃描動脈期再生結節沒有增強。

五、臨床演變與復查

酒精性肝硬化、淤血性肝硬化、膽汁性肝硬化等，如未進展至失代償期，在消除病因及積極處理原發疾病后，病變可趨靜止，其影像表現也如肝硬化代償期。

肝門腔靜脈分流術后，可用MRI、CT和CTA隨訪吻合口及分流道的通暢情況。

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