醫藥分開的悖論

張睿

一、醫藥分開的背景

2009年3月17日，中共中央國務院發布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，標志著我國啟動了“為建立中國特色醫藥衛生體制，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平”的新一輪醫藥衛生體制改革。推進五項重點改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題，并落實醫療衛生事業的公益性質。在醫改的五項重點改革內容中，醫療保障體系、基層醫療衛生機構、基本藥物制度、基本衛生公共服務等改革，歷經3年已初見成效。作為改革的難點，同時也是改革的關鍵點——公立醫院改革的步伐卻步履蹣跚。公立醫院是我國醫療服務體系的主體，其改革直接關系到醫改的成敗。2011年，根據衛生部的安排，17個國家試點城市試點不同的項目探索公立醫院改革。朱恒鵬受財政部委托對試點城市進行評估。結果發現，大部分試點城市的公立醫院基本沒改。“有些試點城市也出臺了公立醫院改革方案，但只是照著中央的方案抄了一遍，然后改了一下順序，下面就不動了。”由于公立醫院是矛盾和問題的焦點領域，改革的路徑設計眾說紛紜，改革難度較大，目前衛生部等有關部門的思路是實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開。本文主要從醫藥分開的角度研究在醫院改革中推行醫藥分開是否能夠解決醫院目前存在的看病難、看病貴、藥品價格攀升、過度醫療等問題。

二、醫藥分開的定義

醫藥分開是指建立醫藥分開核算、分別管理制度，即在醫療機構中推行藥品和醫療技術服務收入分開建帳、分別管理的制度。目前概括指各種改革“以藥養醫”機制，從經濟上將藥品的收入與醫院的經濟關系分開，從體制機制上切斷醫院與藥品銷售之間的利益聯系的途徑。本文對醫藥分開的界定是從經營體制上徹底分離，醫療機構提供防病治病服務與藥品采購、銷售買賣經營活動完全分離，醫院提供醫療服務，并將處方釋出，患者可憑處方自由選擇藥品。

傳統觀點認為，醫藥不分有以下弊端：1.在藥品供給市場中，醫院作為藥品采購方（即需求方）處于相對強勢的地位，在藥價加成15%以用于彌補醫院開支缺口的既有政策下，醫院有動力選擇選擇貴藥，進而推動了整個醫藥市場藥品價格的提升。2.在醫療服務供給市場中，由于醫生和患者之間信息不對稱，醫生在藥價加成或銷售回扣的利益動機下，誘發患者過度醫療，開貴藥，多開藥。而過度醫療導致整個社會資源的浪費和患者抗藥性的增強，社會整體福利下降。3.藥劑師長期從屬于醫生，導致藥學發展緩慢。而醫藥分開將醫療服務和藥品在經濟和技術上進行分開，割斷了醫院和藥品之間的直接利益關系，從而讓醫生從患者的病情出發，而非從經濟利益出發，對癥下藥，解決了醫藥不分的種種弊端，成為推行醫院改革的主要抓手之一。

三、醫藥分開預期實施效果的悖論

分析醫藥不分的弊端的兩個重要假設前提是：1.醫生是自利的，在藥品銷售的利益驅動下，優先考慮自身經濟利益而非患者利益。2.醫生與患者之間存在供給誘導需求的現象，醫生能夠利用信息不對稱通過開大處方的方式實現自身經濟利益。姑且不談論醫生是追求自身經濟利益，暫時先討論供給誘導需求是否存在？醫藥分開是否能夠切實解決看病貴、過度醫療等問題？過去數十年間，衛生經濟學家提出了不少理論模型來證實或證偽“供給誘導需求”現象，由于結論依賴于假設，不同的前提假設得出的結論自然也不同。

由于現實生活比模型要復雜得多，一些實證經濟學家致力于通過經驗研究的方法試圖證明供給誘導需求的存在。《衛生經濟學手冊》指出，衛生經濟學界對供給誘導需求進行了大量經驗研究，但是大部分經驗研究要么無法證實供給誘導需求現象存在，要么即使證實這一現象的存在，但是誘導程度并不高，小部分經驗分析文獻證實了該現象顯著存在，但是結論并不堅實。

從中我們可以得出：無論從理論還是從實證層面，恰當界定和證實供給誘導需求是比較困難的。從而，難以證明：醫藥不分給醫生帶來了藥品銷售激勵，從而給患者帶來過度醫療的負擔。

四、政府部門推行醫藥分開的必要性及步驟

醫藥分開能解決醫藥不分弊端，同時不產生新問題的前提是：1.假定存在供給誘導需求的現象，醫藥分開能夠徹底切斷藥品銷售和醫療服務間的經濟聯系。2.建立完善的醫藥補償機制，彌補醫院因為取消藥品銷售所帶來的經濟損失。

既然我們沒有辦法證明供給誘導需求情況的存在，且醫藥分開后，政府要投入大量的財政資金用于彌補醫院政策性虧損，是否就沒有推行醫藥分開的必要性了呢？

醫藥分開作為全世界比較認可的一種衛生醫療模式，有其存在的優點：一是強化醫藥專業分工，促進藥品和醫療服務相互監督，推動藥學事業的發展。醫藥分開之后，藥劑師根據醫生處方配藥的同時要審核處方是否存在藥品開具過量等問題，對處方進行審核.同時還為患者提供用藥咨詢，建立藥劑師與患者之間的聯系，強化了藥劑師的地位，有效推動藥學的發展。二是能夠整頓和規范藥品市場秩序，建立公平合理的市場環境。醫院作為藥品采購市場的買方，處于壟斷地位。藥廠為了爭奪醫院藥品銷售權，采取種種不正當的手段，導致醫藥市場的秩序混亂。鑒于醫院采購環節的腐敗行為，一些省份將醫院采購權力上移至省直部門，通過政府采購的方式進行招投標，但是并沒有徹底解決藥品采購的腐敗問題，反而轉化為集體腐敗。相比于醫院，零售藥店的數量較多，數量較小，整個行業格局基本處于壟斷競爭狀態，避免了采購環節一枝獨大。三是可以降低藥價。零售藥店作為商業企業，面向廣大民眾，在藥品同質的情況下，價格是最大的競爭優勢，各零售藥店有動力通過管理、采購等各環節減少藥品銷售價格，提高銷售規模。

同時，我們也要清醒地認識到醫藥分開的缺點：一是不能顯著提高患者滿意度.由于醫藥分開改變傳統取藥模式，給患者造成了不便.臺灣學者曾做過問卷調查，調查結果顯示，有過半的民眾對在藥房而非在醫院取藥的模式表示不太滿意.二是在醫療服務成本普遍較低的情況下實行“醫藥分開”，使醫院承受很大的經濟壓力，影響醫院的生存和發展。而改革也可能會遭到醫生的抵制，最終難以實現預期效果.以韓國為例，韓國自2000年啟動激進的醫療分開改革，隨即發生了醫生大罷工，罷工成功迫使政府修改計劃，政府不但將醫生的收費提高了44%，而且，三次給醫生漲工資，并增設處方調劑費。這樣一來，患者的醫療消費不但沒有下降，而且見漲。三是強制性的醫藥分開并沒有充分激勵醫生去開具有成本效益的藥，醫生反而開更多品牌和更貴的藥。并且，醫生還想方設法通過檢驗和檢查，通過多使用醫療器械來代替藥品。

鑒于以上分析，筆者認為，醫藥分開在一定程度上有推行的必要性，可以有步驟地選擇部分區域的公立醫院開展試點工作，摸索實施醫藥分開的合適方式。

在配套措施方面：一是改革醫保支付方式。將傳統的按照檢查項目收費的方式變為按照病種、病組支付，或按人頭付費打包付費的方法等。藥品就會從原來的利潤中心變為成本中心，徹底切斷醫藥之間、診斷與檢查服務等的利益紐帶，醫院就有動力規范用藥行為，在看好病的情況下盡可能控制費用。二是構建三級醫療轉診制度。患者根據病情選擇合適級別的醫院進行診治，即將患者的醫療服務需求與各級醫院所承擔的醫療任務進行配比，促進醫療衛生資源的有效配置，同時也減少就醫成本。三是理順醫院的診斷服務價格體系。以藥養醫的產生的根源就是醫療服務價格定價過低，不足以反映醫生的勞動付出，也不能彌補醫院的虧損。在對醫院診斷進行打包付費的同時，同時要適當考慮理順醫生的醫療技術服務，在取得群眾支持的基礎上，提高那些勞動價值過于低估項目的服務價格。