單孔腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎術250例臨床分析

劉國正等

摘要目的：探討經單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結扎術的經驗及價值。方法：收治腹腔鏡小兒疝囊頸高位結扎術患者250例，回顧分析臨床資料。結果：3例各因滑疝及疝內容物粘連中轉常規手術，余病例均行腹腔鏡小兒疝囊頸高位結扎術，平均單側手術時間20分鐘，術中出血<2ml，術后平均住院1.5天。隨訪4～12個月復發2例。結論：單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結扎術技術成熟，效果安全可靠，恢復后不易發現手術痕跡，美容效果好、手術創傷小，術后恢復快，并發癥少等優勢。

關鍵詞單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結扎術

小兒腹股溝疝是小兒外科最常見疾病之一，小兒腹股溝疝一般發生率1%～4%[1]。目前，手術治療是根治小兒腹股溝疝的唯一方法。近年來，單孔腹腔鏡技術已被廣大外科醫生接受并不斷推廣，成為國內外治療小兒腹股溝疝常用的一種微創手術，受到患兒家屬的充分肯定。傳統手術方法復發率一般2%～4%，腹腔鏡下手術復發率<1%，明顯低于傳統手術[2]。

資料與方法

2009年1月～2012年6月收治腹腔鏡小兒疝囊頸高位結扎術患者250例，男232例，女18例，年齡10個月～12歲，平均34歲，單側203例，雙側47例，3例因滑疝及疝內容物粘連中轉常規手術，復發2例。

主要器械及物品準備：Wolf、Olympus腹腔鏡系統，直徑5mm 30°小兒腹腔鏡，5mm Trocar 1把，自制帶線穿刺針（針尖稍鈍，針芯前端帶鉤，可鉤著牽引7號絲線）。

手術方法：靜脈全身麻醉或氣管插管麻醉，取頭低足高位并向健側傾斜20°為宜，弧形切開臍上緣皺褶處皮膚5mm，用手捏著提起臍部皮膚，穿刺建立人工氣腹，壓力維持8～12mmHg，用Trocar穿刺后置入5mm微型腹腔鏡，首先探查患側疝環大小及有無粘連，同時并探查健側有無隱性疝，若有可同時處理。在腹腔鏡指導下，尋找內環口合適環口高位結扎點，切開約2mm小口，用穿刺針刺入此切口至環口腹膜外，沿外側或內側環口邊緣，在腹膜外疏松結締組織層潛行，分離至疝環1/2時，穿刺針刺破腹膜層，抽出針芯，自穿刺針孔穿入腹內7號慕絲線1根，進入腹內3～4cm后，邊推絲線邊退出穿刺針，然后在同一穿刺口刺入，自內環口邊緣另一側腹膜外潛行，穿刺針分離至絲線旁時，自第1次腹膜穿刺孔進入腹腔，穿刺針芯鉤著腹腔內線頭，收緊針芯后退出穿刺針引絲線出皮膚，絲線中部環形繞疝頸部1周，收緊縫線打結，可見疝環閉合良好，牢固打剪線后輕提皮膚，使線結進入組織間。腹股溝小切口無需縫合，臍部切口皮下縫合1針對合皮膚即可，無需拆線。

結果

本組病例除2例因滑動性疝，1例因大網膜與疝囊粘連較重改常規手術外，其余247例均成功行單孔腹腔鏡手術，手術時間10～40分鐘，平均約20分鐘。術中出血<2ml。患兒術后疼痛輕微。麻醉清醒6小時后可進食，住院時間1～3天，平均15天。隨訪4～12個月，無并發癥出現，復發2例。

討論

隨著科技的快速發展及人民的生活水平的不斷提高，人們對手術治療也提出了更高要求，手術創傷小，術后恢復快的微創手術成為一種趨勢。單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結扎術經近年來不斷的摸索與總結，逐漸被廣大外科醫生所接受推廣，根據我們的經驗，認為術前術中有幾點需注意：①術前患兒一定要排盡尿液以免術中影響暴露及操作，避免誤傷膀胱；②術中分離內環口內側腹膜時，注意不穿過精索及輸精管以免被結扎，分離內環口外側腹膜外時注意不損傷死亡三角內重要血管；③結扎內環口收緊縫線時注意擠壓疝囊排盡氣體以免術后出現疝囊氣腫，打結一定要牢固，手術結束時一定要排盡腹內氣體；④0.5歲以下患兒因腹腔空間較小，操作有一定難度，一般不建議行腹腔鏡手術，但國外也有報道給出生4天的患兒行腹腔鏡疝高位結扎術的[3，4]，說明年齡并不是絕對禁忌證。單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結扎術與常規手術有以下優點：①手術創傷小：手術切口臍部約5mm，疝頸部2mm，術中出血一般<2ml，手術時間平均約20分鐘，技術嫻熟后單側10分鐘左右即可完成，減少了手術時間；②腹腔鏡治療僅在內環口高位結扎，不分離疝囊，避免了破壞腹股溝區解剖結構，對精索不會造成破壞，負損傷小，出現陰囊血腫、輸精管損傷、睪丸萎縮、隱睪等并發癥極少；③由于切口小，分離面不大，所以患兒術后疼痛輕，恢復快，手術6小時后即可恢復正常飲食，并可下床活動，1～2天即可出院，明顯減少了住院時間及住院花費；④傳統手術中只能解決有臨床表現的疝，對于腹股溝區未出現腫塊的潛在隱匿形式存在疝，無法發現及解決，而腹腔鏡手術由于腹內存在一定壓力的氣腹，可輕易的發現隱匿疝，一次性解決隱患，避免以后隱匿疝的二次手術。本組47例雙側疝中，有14例是術中發現的隱匿形式存在疝；⑤與傳統手術相比，患兒恢復后幾乎看不見切口痕跡，有較高的美容效果。

綜上所述，單孔腹腔鏡小兒疝囊頸高位結扎術是安全有效，值得推廣的。

參考文獻

1鄧耿明，吳江，吳平輝，等.326例小切口治療小兒腹部溝斜疝的體會[J].河北醫學，2007，12（3）：291-293.

2李宇洲.我國腹腔鏡治療小兒斜疝的現狀和發展前景[J].中國微創外科雜志，2004，4（5）：368-369.