改良式剖宮產術聯合深部拉鉤在臨床中的應用分析

陶芳等

關鍵詞剖宮產深部拉鉤應用

近3年來，我院產科分娩人數逐年上升，其中剖宮產人數也在不斷地增加，為提高剖宮產的安全性，我科醫務人員經過反復地臨床操作，不斷地創新，通過剖宮產術的改良，術中聯合深部拉鉤的應用，采用深部拉鉤托起胎頭或胎臀后，按分娩的機轉再進行牽引較為安全，明顯降低了窒息和產傷，減少了醫生體力消耗，收效顯著?，F將頭位及単臀先露剖宮產術471例經驗總結報告如下。

資料與方法

2010～2011年收治剖宮產分娩產婦471例，年齡19～38歲，平均29±1.5歲；孕周35～42周，平均38±1.2周；初產婦381例，經產婦90例（其中瘢痕子宮33例）。其中頭位401例，單臀先露70例，胎頭過大48例，胎頭高浮34例，麻醉不滿意11例，其他無特殊。手術指征：臀位（單臀先露）、子癇前期、妊娠期高血壓、胎兒窘迫、胎膜早破、瘢痕子宮、相對頭盆不稱、前置胎盤出血、臍帶因素、社會因素。按以上情況隨機分為試驗組和對照組，試驗組采用改良剖宮產術，術中聯合深部拉鉤娩頭或牽引臀部。對照組采用傳統新式剖宮產，術中采用徒手娩胎頭或牽引臀部。兩組一般資料比較均無顯著性差異（P均>0.05）。

試驗組方法：手術方式均采用子宮下段剖宮產手術，麻醉均采用腰硬聯合麻醉。①腹壁切口恥骨聯合上緣3～4cm，長約15cm作一橫弧形切口，劃開皮膚及脂肪層。②劃開筋膜層等長，剪開腹直肌前鞘4～5cm，于腹直肌正中鈍性分離后，刺穿腹膜。③進入腹腔，充分暴露子宮，在子宮下段，于膀胱腹膜反折下方1～2cm處作一長約12cm的弧形切口，用手指將膀胱輕輕向下剝離約3cm，再向兩側游離至近子宮側緣處。④切開子宮下段肌層，使成一長約12cm彎度向上的弧形切口，血管鉗鈍性分離達宮腔，充分吸盡羊水。⑤伸手入宮腔，將手心托住胎兒臀部的一側或頭部，置深部拉鉤于胎頭枕部或耳部緊貼，或置于胎臀一側，然后將胎先露向上托起，向上向外提，用力適當，利用杠桿原理，助手手在腹外自宮底向下推壓，兒頭或胎臀多可在15秒鐘內順利娩出。此法尤其對胎頭娩出困難時，或単臀先露，牽引困難時，如用產鉗，多有壓痕，皮膚損傷，嚴重可導致新生兒股骨骨折甚至新生兒死亡[1]。深部拉鉤屬于外科常用暴露手術視野醫療器械，包括手柄和胎頭滑板兩部分，手柄和滑板夾角類似剖宮產術中取胎頭的手腕間的伸角度[2]。用于娩頭，或托起胎臀后按分娩的機轉牽引臀部，使用方便，省力，胎頭或胎臀便于快速娩出。如胎頭過低時，娩頭困難時，可由助手上推胎肩，術者徒手入宮腔，將其托起，置入胎頭助娩器，避免子宮切口的撕裂，減少了母兒并發癥[3，4]。⑥縫合：改良式剖宮產與新式剖宮產的區別是目前用可吸收線連續縫合膀胱返折腹膜及腹膜，可吸收線間斷縫合腹直肌1～2針，最后吸收線連續縫合皮膚，術后不拆線。而新式剖宮產是不縫合膀胱腹膜返折，不縫合腹膜及壁腹膜引起腹腔粘連。余同文獻[5]。

對照組方法采用新式剖宮產，腹壁切口恥骨聯合上緣3～4cm劃開皮膚及脂肪層約17cm，手術逐層分離，打開腹直肌前后鞘，分離腹直肌及腹膜，徒手娩胎先露或牽引臀部，不借助器械。新式剖宮產是不縫合膀胱腹膜返折，不縫合腹膜及壁腹膜，余步驟同前。

結果

采用改良式剖宮產聯合深部拉鉤應用后，切口小。1次娩出成功率高，胎先露娩出時間明顯縮短，新生兒窒息明顯降低，組織副損傷少。與對照組比較，差異顯著，P<0.01。

兩組胎先露娩出情況的比較，見表1。

兩組新生兒窒息及組織損傷情況的比較，見表2。

討論

首先我們采用改良式剖宮產，避開傳統逐層分離，剪開腹直肌前鞘，腹直肌后鞘不需分離，打開腹膜時，腹直肌與腹膜一并分離，避免之間的小血管及神經損傷，手術步驟較以往步驟簡略。且現在采用新方法，在腰硬聯合麻醉下，手術中我們用到了外科常用暴露手術野的深部拉鉤，對于娩頭或者牽引胎臀，因其占位空間小，利用杠桿原理，效果良好，特別針對，麻醉效果不佳，肌肉緊，胎頭浮或臨產后胎頭過低，能在短時間內一次性快速成功娩出，減少新生兒窒息率，減少了組織的副損傷，同時也減少了醫護人員的體力消耗。

采用改良式剖宮產，可吸收線連續縫合膀胱返折腹膜及腹膜，可吸收線間斷縫合腹直肌1～2針，最后吸收線連續縫合皮膚，術后不拆線。而傳統新式剖宮產是不縫合膀胱腹膜返折，不縫合腹膜及壁腹膜引起腹腔粘連。腹腔粘連形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關[6]。因此，改良后減少了術后粘連發生，降低了再次手術的風險。

改良式剖宮產聯合深部拉鉤在我院產科近3年來常規使用，該操作簡單易學，臨床醫生均能熟練掌握，在應用過程中我們認為，改良式剖宮產聯合深部拉鉤在頭位中，尤其是在單臀先露中的應用，更加安全有效，減少了組織的付損傷，及新生兒窒息率，保證了產科質量。

總之，順利娩出健康、無損傷的活胎，減少術后母嬰并發癥是剖宮產的目的，從上述多方面改進，改良式剖宮產聯合深部拉鉤的應用，縮短了手術時間，降低了新生兒窒息率及產傷，保證了產科質量，增強了母兒健康，值得基層醫院推廣。

參考文獻

1曹迎九.新式剖宮產260例娩頭技巧[J].中國現代婦產科學雜志，2005，23（1）：33.

2姜樹玲，張啟玲，徐永前.胎頭助娩器在剖宮產術中的應用體會[J].現代婦產科進展，2007，16（3）：234-235.

3樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：209-215.

4楊鵬，高楠.剖宮產術中娩頭困難.實用婦產科雜志，1996，12（1）：17.

5馬彥彥.新式剖宮產術[M].北京：北京科學技術出版社，1997：41-44.

6陳淑霞.3種剖宮產術式腹腔粘連的比較[J].中國實用婦科與產科雜志，2006，22（11）：857-858.