前哨淋巴結活檢在早期乳腺癌保乳治療中的臨床應用

李嘉

摘要目的：探討前哨淋巴結活檢（SLNB）在早期乳腺癌保乳治療中的作用。方法：將乳腺癌患者65例隨機分為觀察組和對照組，對照組給予改良根治術加全腋窩淋巴結清掃（ALND），觀察組給予前哨淋巴結活檢，隨訪觀察臨床效果。結果：觀察組在手術并發癥方面明顯優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。觀察組在軀體、心理、精神方面評分明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。結論：前哨淋巴結活檢在早期乳腺癌保乳治療中效果確切，優點多，臨床醫師應根據患者的適應證合理應用。

關鍵詞前哨淋巴結活檢早期乳腺癌保乳

前哨淋巴結活檢技術（SLNB）是乳腺癌治療上一個重要的進步。在歐美國家作為乳腺癌治療標準術式得到了廣泛運用。我國此技術開展較晚，僅限于少數醫院。本文就我院開展前哨淋巴結活檢技術以來，取得的臨床情況做一總結。

資料與方法

一般資料：2007年4月～2010年10月收治乳腺癌患者143例，其中Ⅰ～Ⅱ期65例，均為女性。年齡29～82歲，中位年齡43歲，臨床檢查均無異常。患者術前未作放化治療。Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者分為SLNB保乳手術組及傳統手術組。SLNB保乳手術組20例，傳統手術組45例，兩組年齡、病理分級、病理類型等一般資料比較差異無統計學意義。

SLNB入組條件：①腫瘤大小：乳腺腫瘤長徑≤3cm，為單發，病變局限成簇的微小鈣化灶；②腫瘤位置：腫瘤單發，位于周圍象限，邊緣距乳暈邊緣≥2cm；③病理類型：浸潤性乳腺癌；④臨床檢查無區域淋巴結及遠處轉移；⑤有能力配合后續的保乳治療；⑥患者有保乳愿望。

方法：SLNB保乳手術組腫瘤切除采用兩個切口。根據腫瘤所在位置采用合適切口，腫瘤切除時需連帶1cm正常組織。術中快速病理確診為浸潤性乳腺癌的，則分別在切口上下內外基地、不同方位取材。病理檢查，需保證切緣陰性。如病理發現癌細胞，則繼續擴大切除。如再次陽性則放棄保乳行乳癌根治術。如再次行保乳術，術后乳腺癌原位復發的風險仍然很高，從而使治療失敗。后期的相關治療效果也會大打折扣，患者同時承受巨大的精神和經濟壓力。麻醉成功后于乳頭乳暈周圍皮下組織注入1%的MB 2ml，并按摩乳腺5分鐘[1]。術中或術前經病理證實可行SLNB者，于注射MB后15～30分鐘內行SLNB術。取胸大肌外緣至腋中線做一沿皮紋斜行切口，長3～4cm，切開皮膚及皮下組織，將發現的染然淋巴結全部切除送檢，尤其需要注意的是，在術中發現的非藍染異常的淋巴結一并切下[2]。術中快速冰凍病理檢査證實腋窩前哨淋巴結（SLN）均為陰性，則結束手術；如術中快速冰凍病理證實腋窩淋巴結有轉移，則行ALND。若術后常規病理證實腋窩淋巴結有轉移，則再次手術行ALND。傳統手術組采用改良根治術。乳房全切，經乳腺切口行ALND，中注意保護胸長神經、胸背神經及臂叢神經。清除淋巴結和組織送病理檢查。兩組根據術前檢查指標常規給予相應的放化療及內分泌治療。

術后隨訪：46例患者隨訪1～38個月，隨訪期間2～5個月復診1次。根據復診結果統計SLNB聯合保乳組與傳統手術組手術效果。

統計學處理：所有數據采用SPSS170統計軟件分析，數據資料以X±S表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗。

結果

并發癥比較：SLNB聯合保乳組上肢水腫1例，疼痛1例，感覺障礙3例；傳統手術組上肢水腫11例，疼痛17例，感覺障礙19例。兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

術后乳房外觀評價：SLNB聯合保乳手術后1周，1、3個月采用Harris標準進行外觀評價，優14例，良6例，差0例，優良率達100%。

術后隨訪：全部病例獲得隨訪。隨訪時間1～38個月，中位隨訪時間22個月。SLNB聯合保乳組1例出現骨轉移，轉移率為5%；傳統手術組2例肺轉移，其中1例死亡，轉移率為4%。SLNB和傳統手術組總生存率分別為100%和98%。組間比較無顯著性差異。因患者樣本較少，所得數據可靠性較低。更確切的結果有待于大樣本預后的統計。

討論

在我國乳腺癌的發病年齡高峰在45～49歲。很多女性對術后的生活質量要求很高。ALND是乳腺癌治療的常規方式目的是切除轉移淋巴結[3]。根據病理結果指導后續的治療[4]。在清掃手術時，對組織的大量破壞，有患側上肢腫脹，患側上肢運動障礙，疼痛等并發癥的發生。并且在臨床治療中發現有70%的腋窩淋巴結陰性患者并沒有淋巴結轉移。對這部分患者進行ALND治療不但沒有作用反而帶來諸多的并發癥。Mesina等對89例SLN陰性沒行ALND的患者進行隨訪觀察，長期觀察結果顯示僅1例發生腋窩淋巴結轉移。對于SLN陰性，乳腺癌手術時完全可以用SLNB技術替代ALND，從而避免ALND并發癥的發生，提高了患者生活質量。

在20例行前哨淋巴結活檢的患者中有1例患者前哨淋巴結隨未被藍染，但質感明顯堅硬。同進切除送檢，病理回報淋巴結檢查陽性。SLNB須有高年資醫師來完成。我們科室在正式開展SLNB手術之前，已經完成了SLNB的學習曲線，積累了豐富的臨床經驗。ALND手術的優越性是顯而易見。尤其是ALND聯合保乳手術，乳房的美容效果更好[5]。由于我們科室操作的病例數量較小，隨訪時間較短。期待更多的病理樣本，更長的隨訪時間。

SLNB在治療疾病的同時使更多的乳腺癌患者避免傳統ALND手術帶來的傷痛。國內外大規模的臨床試驗將會使這項技術的價值得到更大的體現。臨床實踐中SLNB還存在著一些問題，如何規范SLNB的操作，精準定位SLNB，降低假陰性率，更加便捷和準確的病理檢測方法，都有待于進一步的研究。

參考文獻

1Mudun A，Sanli Y，Ozmen V，et al.Comparison of different injection sites of radionuclide for sentinel lymph node detection in breast cancer：single institution experience[J].Clin Nucl Med，2008，33（4）：262-267.

2張毅，楊新華，范淋軍，等.腔鏡下乳腺癌前哨淋巴結活檢臨床應用及效果分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2012，9：19-22.

3吳煌福，穆蘭花，熊偉，等.乳腺癌術后修復重建的臨床經驗[J].臨床腫瘤學雜志，2012，17（6）：556-559.

4Tafra L，McMasters KM，Whitworth P，et al.Credentialing issues with sentinel lymphnode staging for breast cancer[J].Am J Surg，2000，180（4）：268-73.

5彭偉強，黃宇康，吳楚成，等.早期乳腺癌腋窩前哨淋巴結活檢的研究現狀[J].中國腫瘤臨床與康復，2012，3：284-286.