乳腺癌前哨淋巴結活檢的可行性分析

崔正寬等

摘要目的：探討乳腺癌前哨淋巴結活檢對腋淋巴結轉移的應用價值。方法：采用1%亞甲藍作為前哨淋巴結示蹤劑，對164例原發性乳腺癌患者進行術中前哨淋巴結活檢的臨床研究。手術中前哨淋巴結作快速冰凍病理，術后常規石蠟連續切片病理對照，并觀察比較前哨淋巴結與非前哨淋巴結的轉移情況。結果：全部行乳腺癌改良根治術，行前哨淋巴結（SLN）和腋窩淋巴結（ALN）活檢，全組164例，成功檢出SLN 156例，8例未檢出，檢出率9212%，準確率9615%。結論：應用亞甲藍進行SLN的認定有利于簡化乳腺癌手術方式，提高患者術后生活質量。

關鍵詞活檢前哨淋巴結乳腺癌

在乳腺癌手術中，清掃腋窩淋巴結可以局部控制腫瘤的進步擴散，明確該組群淋巴結有無轉移，進而判斷是否需要術后的進步輔助治療，一直被作為是乳腺癌根治或改良根治的“金標準”。但淋巴結清掃后，患者的患肢會出現疼痛、水腫及感覺異常等并發癥。大量資料發現，約有60%的腋窩淋巴結病理回報為陰性，并且發現了前哨淋巴結的存在。NSABPB-32試驗的長期隨訪結果已經表明，對于前哨淋巴結活檢結果陰性的患者，進一步的腋窩淋巴結清掃并不能改善患者的生存[1]。近年來，在乳腺癌研究領域，前哨淋巴結活檢（SLNB）是繼保乳手術后又一最重要的進展。檢測前哨淋巴結的轉移狀態對乳腺癌的診治有重要意義[2，3]。與腋窩淋巴結清掃（ALND）相比，它具有操作簡單、安全、準確性高和創傷小等優點，前哨淋巴結（SLN）未發現癌轉移的患者，可以不行腋窩淋巴結清掃，使患者的胸肌、乳房和腋窩淋巴結得以保留，減少手術創傷和各種術后并發癥，從而提高患者的生命質量。

2009年11月～2012年10月行乳腺癌術中美藍示蹤法前哨淋巴結活檢患者164例，取得滿意效果，現報告如下。

資料與方法

本組病例入組條件：①女性；②乳房單發病灶；③原發腫瘤最大徑5cm；④同側腋窩術前未觸及腫大淋巴結，腋窩無手術史；⑤非妊娠、哺乳患者。164例患者平均年齡452歲，原發腫瘤位置，見表1。

分期均為T1～T2期，采用乳腺癌改良根治手術，病理類型：浸潤性導管癌115例，浸潤性小葉癌49例。

方法：IC法全麻后在臨近腫瘤或腫瘤周圍的皮下組織按順時針方向于“3、6、9、12”點方向以及中心處分別注射1%亞甲藍，每點約1ml，共5～10ml，局部按摩5分鐘。注射后10～20分鐘行乳房SLN常規切除，術中尋找藍染的淋巴管，找到的淋巴管向乳腺腋尾部尋找距離腺體中心最近的藍染淋巴結，將該淋巴結切除，標記為SLN；然后行其他腋窩淋巴結清掃，標記為ALN，范圍包括：上至腋靜脈，外至背闊肌，內至胸小肌深面。

病理診斷：術中對取出的SLN，剔盡周圍脂肪組織（因為紅染的脂肪組織內難以發現藍染的淋巴管），沿長軸切開，一側進行快速冰凍切片、HE染色、鏡下觀片，作出診斷。術后對冰凍殘留組織及未冰凍組織固定、進行石蠟切片，HE染色，做出診斷，用以評估術中冰凍快速病理診斷正確與否。

分析方法：通過參照美國louisville大學對SLNB技術的評價標準：準確率=（SLN真陽性+真陰性例數）/SLNB總例數×100%；檢出率=檢出SLN的例數/接受活檢的例數×100%；假陰性率=SLN假陰性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%；靈敏度=SLN陽性例數/腋窩淋巴結轉移例數×100%。

統計學處理：計數資料采用X2檢驗，統計學處理由SPSS11.5軟件完成。

結果

全組患者中156例找到SLN，找到SLN的患者同時做ALN病理檢查，見表2。

本組數據成功率9512%（156/164），靈敏度9730%（72/74），準確率9615%（150/156），假陰性率811%（6/74），假陽性率541%（4/74），國內報道SLNB的假陰性率43%，國外報道0～125%，平均48%[4]。SLN與ALN轉移檢測結果基本相一致，準確率較高。ALN與SLN檢出結果比較（n）項目、陽性、陰性ALN、74、82SLN、72、84、X2=0024，X2005通過對ALN與SLN檢出結果比較，得出的數據表明兩組無統計學意義，說明SLN檢查和ALN檢查效果一樣。

討論

外科手術治療乳腺癌經歷了一個多世紀的時間，從開始的根治手術、改良手術到近幾年的保乳根治手術，都會同時清掃腋窩淋巴結，以阻斷腫瘤的轉移，并可以為臨床的進步治療提供依據。但是，清掃腋窩淋巴結后，往往會引起如功能障礙、上肢淋巴水腫、皮下積液和切口愈合不良等諸多并發癥，嚴重影響患者的生存質量，相關統計資料表明ALND并發癥中活動范圍受限10%～25%，疼痛14%～30%，淋巴水腫22%～35%，麻木75%～83%，乳腺水腫15%～35%。

近年來，有學者發現前哨淋巴結的存在，并得到大量臨床數據的認證，腫瘤原發區域的淋巴結首先按一定的轉移途徑侵襲前哨淋巴結，然后才會轉移到腋窩淋巴結及其他組織。完好的淋巴結具有防止癌細胞擴散的作用，過早的切除使機體少了一道天然的屏障，術后會出現水腫、感染壞死、上肢功能障礙等一系列的并發癥。當然，臨床上也有“跳躍性轉移”的存在，即腫瘤細胞跨過前哨淋巴結直接轉移到腋窩淋巴結，但這樣的病例僅3%～4%。對于對于前哨淋巴結手術中快速冰凍切片診斷為陰性的患者，對其腋窩淋巴結應該予以保留，這樣可以避免對患者的過度治療，保證其的生活質量。乳腺癌手術中所使用的示蹤劑亞甲藍不需特殊設備，無放射污染，操作簡單、直觀，費用低，能維持淋巴結藍染狀態達6小時之久，適于臨床推廣。

我國在目前和未來相當長的一段時期內，乳腺癌的治療將出現幾種手術方式并存、治愈與生活質量兼顧的個體化綜合治療模式。手術仍可能普遍以改良根治術為主，但隨著早期診斷技術的發展，保乳術將逐步取代改良根治術成為主要術式。前哨淋巴結活檢的臨床應用可避免一些不必要的腋窩清掃，使乳腺癌治療更加合理化、個體化。

參考文獻

1Krag DN，Anderson SJ，Julian TB，et al.Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer：overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial.Lancet Oncol，2010，11：927-933.

2張嘉慶，王殊.乳腺外科新技術的發展與展望[J].中國普外基礎與臨床雜志，2005，12（3）：201-203.

3姚忠強，肖國有，李黨生.167例乳腺癌前哨淋巴結99mTc-DX聯合顯像的臨床分析[J].中國癌癥防治雜志，2010，2（3）：206-208.

4Jatoi I.management of the axilla in primary breast cancer[J].Surg Clin North Am，1999，78：1061-1073.