肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術臨床觀察

朱春林

摘要目的：總結分析腹腔鏡膽囊切除術2008年1月～2012年6月收治行LC手術的肥胖患者30例，采用膽囊后三角入路分離法分離Calot三角，分離困難時采用順逆行結合方法完成膽囊切除，Calot三角呈冰凍狀態者逆行分離膽囊行膽囊大部分切除，并對以上患者均加強圍手術期護理。結果：全組無死亡病例，其中中轉開腹2例，其余均順利完成手術，術后并發癥1例，經治痊愈出院。結論：肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術時注意Calot三角的顯露和解剖分離技巧，并加強圍手術期的護理，手術是安全可行的，并具有創傷小，恢復快，更好的提高肥胖患者的生活質量。

關鍵詞腹腔鏡膽囊切除術肥胖

近年來，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已成為良性膽囊疾病的首選術式[1]。因其創傷小、術后恢復快，很快在全世界開展起來，現在已成為治療膽囊良性疾病的金標準。肥胖患者（根據體重指數（BMI）=體重（kg）/身高（m2），國內[2]認為BMI>28kg/m2即為肥胖。腹腔鏡膽囊切除術有其特殊之處，包括手術技巧和圍手術期而需要相應的處理。2008年1月～2012年6月對30例肥胖患者施行LC術，回顧性分析其臨床資料。現報告如下。

資料與方法

一般資料：2008年1月～2012年6月對30例肥胖患者施行LC術，其中男12例，女18例，年齡31～65歲，平均43.2歲，體重82～95kg。肥胖標準采用體重指數BMI>28kg/m2即為肥胖。全部病例均為膽囊結石，其中合并急性膽囊炎14例，慢性膽囊炎反復發作16例；術中大體觀察膽囊炎癥水腫12例，化膿性膽囊炎2例，萎縮性膽囊炎1例，膽囊基本正常15例；Calot三角炎性水腫9例，呈冰凍狀態無法解剖分離1例，三角區脂肪堆積3例，基本正常17例。

方法：①術前準備：肥胖患者與普通患者相比，肺部有特殊的病理生理改變。特別指出的是部分患者伴有不同程度的呼吸睡眠綜合征。同時合并吸煙的患者呼吸道并發癥的風險會更高。常規術前患者抽血作動脈血氣分析和肺功能檢查，對患者呼吸功能術前有一客觀手術安全性分析，對指導術中、術后治療有很大幫助。術前患者戒煙，教會患者深咳嗽，縮唇呼吸，即深吸氣后縮唇慢慢呼出，促進肺擴張；有上呼吸道炎癥患者給予積極處理。②手術過程：氣管插管全身麻醉后，臍孔建立氣腹和置入第一套管，伸入腹腔鏡探查全腹，調整體位為頭高腳低適當左側位，采用三孔法或四孔法操作。無創傷抓鉗夾持膽囊壺腹提向外上，顯露Calot三角，顯露欠佳時采用四孔法，助手將另一無創傷抓鉗夾持膽囊底部將膽囊推向肝膈面，可使Calot三角獲得良好顯露。電鉤或超聲刀環形切開膽囊壺腹與膽囊管交界部稍上方壺腹一側漿膜，鈍性推剝和分離鉗分離并采用膽囊后三角入路分離法分離出膽囊管和膽囊動脈，遇纖維條索組織辨別確認后用電鉤挑起或超聲刀切斷，掏空Calot三角內脂肪結締組織，鈦夾或可吸收夾分別夾閉膽囊管和膽囊動脈后離斷，電鉤或超聲刀將膽囊自膽囊床剝離。Calot三角分離困難時采用順逆行結合方法完成膽囊切除；對于Calot三角呈冰凍狀態無法解剖者采用逆行法分離膽囊，打開膽囊取盡結石后行膽囊大部分切除，殘留膽囊黏膜燒灼破壞，腹腔鏡下于殘留膽囊內腔最低位縫閉膽囊內腔，生物蛋白膠封閉縫合創緣。

術后護理：①術后應選擇合適的體位：在術后未清醒前應30°頭高足低位，頭偏向一側，每30分鐘測生命體征1次，待拔管清醒回病房后每1小時測生命體征1次，以觀察病情；肥胖患者胸腹部脂肪較多，腹壁增厚，橫膈抬高，換氣困難，可能有CO2潴留，等其回病房后可取半臥位或平臥位，以利于呼吸。對術中放置引流管的患者，應采取妥善固定，保持有效引流，注意觀察引流液的性質、量、顏色等。②出血與膽漏的觀察：與正常體質量LC患者比較，肥胖患者因其Calot三角解剖特點術中相對容易漏夾膽囊動脈，鈦夾脫落或夾閉不全或誤傷膽總管。在LC術后除定時監測生命體征外，同時也觀察切口敷料有無滲血以及腹腔引流液的量和性質，定時觀察患者的腹部體征變化，有無腹膜刺激征出現。③預防呼吸道感染：肥胖病患者肺儲備功能較正常人差，在全麻下進行LC有很高的呼吸道并發癥風險[3]，故患者未清醒時應保持呼吸道通暢，吸痰，防止嘔吐物及分泌物誤吸，清醒后指導患者進行深呼吸鍛煉和有效咳嗽，咳痰無力的患者可通過肺部扣打等排出痰液，防止肺部并發癥的發生。④術后早期下床活動：由于獨特的心理、生理、病理原因，肥胖患者的活動愿望通常較弱，其術后下床活動時間一般比體質量正常患者長。因此應盡早全程指導督促患者床上坐起、下床站立、攙扶其沿床邊行走等主動干預措施，可縮短患者下床時間及腸道恢復排氣時間，降低了肥胖患者LC后的并發癥發生率。

結果

全組無死亡病例，其中中轉開腹2例，均為Calot三角區炎癥粘連，術中分離創面出血或膽囊動脈分支損傷出血，解剖結構不清而中轉開腹，其余均順利完成手術。術后出現并發癥1例，術后發生膽瘺，本例術畢預置了腹腔引流，保留腹腔引流4周后自愈，痊愈出院。其余患者均短期內出院。

討論

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、恢復快、住院時間短的優點，是外科手術治療膽囊良性疾病的首選方法，已為大家所公認并在基層醫院中廣泛開展[4～7]。肥胖患者LC較之開腹手術有更大的優點：①LC腹壁操作僅為3～4個戳孔，而開腹手術因其腹壁脂肪厚、視野深，切口長達20cm左右，創傷大，術后切口脂肪液化和感染并發癥的幾率大為增高。②LC視野獨特，不僅可顯露Calot三角前面觀，而且可顯露開腹手術難以顯露的膽囊后三角，采用膽囊后三角入路分離法較易完成膽囊管和膽囊動脈的分離，而肥胖患者視野深、顯露差，手術相對困難；③肥胖患者特別是老年患者往往合并高血壓、冠心病和糖尿病等基礎疾病，LC有著明顯的優越性[8]，相對于LC，開腹手術創傷大，手術時間和術后恢復時間長，術中術后與這些基礎疾病相關的并發癥也相對增高。

Calot三角的顯露和解剖分離是肥胖患者行LC的關鍵。肥胖對膽道手術所產生的局部影響主要有：①腹壁脂肪厚，腹腔內腸系膜、大網膜脂肪多而肥厚，腹腔內容物多，暴露困難，操作空間狹小，使手術操作困難。②脂肪組織血運差，脆性高，不易牽拉，解剖困難，易出血；③膽囊三角區脂肪堆積，影響解剖[9]。這些因素使得操作難度增加，手術時間延長，手術創傷增大，誤傷機率增多。

在實踐中應注意以下幾點：①做好術前評估，避免手術風險發生。②遇到炎癥、粘連重、無法解開的“冰凍樣”Calot三角要中轉開腹手術避免意外損傷。③術中盡量避免擠壓膽囊，目的是減少術后膽總管殘余結石。④術中使用電鉤時要盡量遠離膽管及臟器，以避免損傷。⑤術后應加強護理，避免并發癥的發生。⑥急性發作的膽囊結石者，應當在抗炎治療1周后，進行腹腔鏡手術治療，避免手術風險。

總之，肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術時注意手術技巧，并加強圍手術期的護理，手術是安全可行的，并具有創傷小，恢復快，更好的提高肥胖患者的生活質量，值得臨床廣泛推廣。

參考文獻

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3Doyle RI.Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications[J].Chest，1999，115（5）：77-81.

4熊永根.94例腹腔鏡膽囊切除術的臨床觀察[J].中國實用醫藥，2010，5（1）：64-65.

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9莊建民，紀程宏，肖春林.肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術中膽囊三角的處理體會[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（11）：838-840.