腰硬聯合麻醉在高齡患者前列腺電切術的應用

王玉英

近年來前列腺增生肥大是老年男性的常見病和多發病。手術切除肥大的前列腺組織是主要治療手段。這類患者多年老體弱，常合并有心肺腦等重要臟器病變，對麻醉和手術耐受力下降，給手術帶來了風險，給大夫們帶來難度。經尿道前列腺電切術由于有不需開刀、創傷小、恢復快、并發癥少和安全性大的優點而容易被患者接受。但因經膀胱前列腺電切采用膀胱截石位，加之手術時間長短不一，醫生要求患者在整手術過程中身體不能動，以免損傷其他組織或造成大出血。而前列腺電切患者往往年齡較大，腰椎骨質增生、韌帶硬化，但高齡患者常因合并心血管病變，循環功能儲備差，不易耐受血壓波動，并存有呼吸系統病變（如肺氣腫、老慢支等），呼吸儲備功能差等特點，故術中維持血壓和呼吸功能非常重要，給麻醉管理者帶來一定的難度。為此我們在手術前一天根據手術通知單對每個手術患者進行術前訪視，并將訪視結果記錄在訪視單上。2009年6月開始采用腰-硬聯合麻醉用于前列腺電切術，取得了較滿意的效果。現將麻醉處理結果總結如下。

資料與方法

選擇擇期手術患者65例，年齡60～85歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級，合并有高血壓20例、肺心病3例、糖尿病2例，術前一般情況控制：高血壓患者血壓基本趨于正常范圍，肺心病患者心肺改善功能大致正常能耐受手術，糖尿病患者血糖控制在70mmol/L左右，無脫水、電解質或酸堿平衡紊亂。均無麻醉禁忌證。

麻醉方法：患者術前禁飲禁食6小時，術前30分鐘常規肌肉注射苯巴比妥鈉01g，阿托品05mg。入室后開放靜脈通道，給予乳酸格林液500ml靜滴。連接監護儀，以便及時掌握血壓，脈搏氧，心電圖，心率的變化。患者常規側臥位，選擇L3～4間隙行硬膜外與腰麻穿刺，腰麻穿刺成功見腦脊液流出，在蛛網膜下腔注入075%布比卡因15ml，退出腰麻穿針，順硬膜外穿刺針于硬膜外腔內置入硬膜外導管3cm，固定好導管，讓患者平臥并擺好膀胱截石位體位，5分鐘后測試麻醉平面在T10以下，經硬膜導管注入2%利多卡因5ml實驗量，確定導管位置，術中根據手術時間長短可在硬膜外腔連續藥，術野消毒時常規靜脈點滴咪唑安定008mg/kg，減輕患者的緊張情緒，術中保持鎮靜狀態，面罩吸氧（氧流量2L/分），術中密切觀察病情變化。

結果

術中所有患者循環及呼吸平穩，各項指標監測波動范圍小。均在腰硬聯合麻醉下順利完成手術，鎮痛效果好，尿道和膀胱松弛，無需應用輔助藥。術中無一例患者血壓下降超過30%，麻醉效果滿意，無一例患者因麻醉效果欠佳而感覺不適，均未使用靜脈麻醉鎮痛藥輔助，手術過程一般40～60分鐘。手術結束前20分鐘，經硬膜外注入0894%羅哌卡因5ml，觀察5分鐘患者無不良反應，離開手術室前連接硬膜外鎮痛泵（羅哌卡因20ml諾楊3mg 09% NS 80ml），術畢放腿平臥，留觀10分鐘后術，呼吸，脈搏，血壓，血氧均正常后安返病房，術后隨訪患者均無頭痛、惡心嘔吐、尿潴留等并發癥，表示該組患者選擇腰硬聯合麻醉是合理的。

討論

前列腺電切術是隨著電切鏡制作技術的進步，各種切割銳利有效、電凝止血迅速可靠，沖洗系統理想的電切鏡相繼面世而興起的。近20年來，由于訓練方法的進步，操作技術的熟練，前列腺電切術得到了比較迅速的發展。前列腺切除手術完成以后，患者被送回病房，當天給予輸液不要進食，這時已留置導尿管也無需排尿，前列腺電切術1個月內，患者生活上要小心謹慎。醫生只需將電切鏡通過尿道插入就可以完成全部手術操作，不需要切開皮膚等各層組織，術后也不遺留任何疤痕，出血少、安全性大，而被前列增生患者接受。

硬腰互補效果確切，腰硬聯合麻醉在我院已有十多年的歷史，因其操作簡便，麻醉平面阻滯廣，效果確切可靠而廣泛應用于下腹部和下肢手術的麻醉，硬腰聯合麻醉又可彌補蛛網膜下腔阻滯時間有限的缺點，同時對ASA Ⅱ～Ⅲ級患者可減少蛛網膜下腔阻滯麻醉的單次用藥量，同時彌補了單純硬膜外麻醉的阻滯不全的缺點，起到取長補短的臨床麻醉效果，從而減輕麻藥對機體的干擾，降低麻醉管理的難度，提高麻醉的安全。

伴隨疾病的糾正：本組多為老年患者，多數ASA評級在Ⅱ～Ⅲ級且伴隨的疾病多為高血壓、冠心病、肺心病及糖尿病等，些疾病均要求在術前得到適當的糾正并加以控制，必要時請相關科室的大夫們術中討論，指導用藥，麻醉師可根據患者的身體狀況，來調節蛛網膜下腔的用藥量（075%布比卡因），麻醉平面欠佳者可隨時調整硬膜外麻醉的給藥時間和給藥量。

加強麻醉期間的循環管理：蛛網膜下腔麻醉的最常見并發癥是血壓下降，這是由于該方法阻滯平面廣，血管擴張明顯，且老年人自我調節功能差，導致回心血量減少所致。該手術患者的體位采用膀胱截石位，不利于下肢靜脈的回流，同時術中適當的補充血漿代用品，從而提高患者的有效循環血量，減少術中的血壓波動，保障患者循環功能穩定均有一定的輔助作用。預防靜脈血栓形成的發生，解除患者的心理負擔，從而更好地配合手術治療。

注重水中毒的預防：該手術術中要不斷地用甘露醇沖洗，以保證術中膀胱的充盈和提高視野。這就需要一定的壓力和水量來滿足手術的要求，從而加重循環的負擔，嚴重者造成水中毒。為預防可能發生水中毒，一方面要控制水壓，將輸注甘露醇裝置的水平面高度控制在60cm以內（腋中線至水平面）；另一方面要注意利尿，術中每小時給予呋塞米10～20mg，地塞米松10mg，并注意電解質平衡的維持。

本組患者腰麻的麻醉平面均控制在T10以下，效果滿意，術中術后無一例出現循環和呼吸系統的并發癥。本組選擇的經膀胱前列腺電切術時間短，是選用腰硬聯合麻醉的主要理由之一。老年人都存在不同程度的腰椎骨退行性變、黃韌帶鈣化，可能存在穿刺困難，因此要求麻醉醫師要有熟練的操作技術，另外麻醉平面的控制也需要有一定的麻醉經驗。腰硬聯合麻醉在高齡患者經膀胱前列腺電切術中使用是良好的麻醉選擇。