張力環雙針懸吊術治療嚴重晶狀體半脫位15例

楊靜，曾明兵，陳海波(中山大學中山眼科中心海南眼科醫院，海南海口570311)

·臨床經驗·

張力環雙針懸吊術治療嚴重晶狀體半脫位15例

楊靜，曾明兵，陳海波
(中山大學中山眼科中心海南眼科醫院，海南海口570311)

目的觀察張力環雙針懸吊術治療嚴重晶狀體半脫位的療效及并發癥。方法選擇2013年3月至2015年3月入住我院白內障科的嚴重晶體半脫位患者15例(16眼)進行回顧性研究，所有患者均行超聲乳化手術，輔助利用張力環雙針懸吊術，觀察患者術后早期并發癥、視力及晚期并發癥。結果術后早期未見明顯并發癥，術后視力均有不同程度提高，1例患者出現眩光；術后1年人工晶體居中性良好，5例患者出現后囊膜混濁。結論張力環雙針懸吊術是治療嚴重晶狀體半脫位的有效方法。

晶體半脫位；張力環；懸吊；超聲乳化術

晶狀體懸韌帶發育異常或外傷及手術等因素所致的懸韌帶離斷都會出現晶狀體位置不同程度的脫位，隨著技術進步及儀器器械的不斷改進，小范圍晶體脫位已可以施行超聲乳化手術，但對于大范圍晶體脫位，往往因囊袋支撐不足，造成施行超聲乳化手術風險大，人工晶體植入困難，甚至需行人工晶體懸吊或前房型人工晶體植入術。本文介紹一種改良張力環懸吊術，改變張力環的縫合方法及植入時機，大大增加了手術安全性和易操作性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年3月至2015年3月入住我院白內障科的嚴重晶體半脫位患者15例(16 眼)進行回顧性分析，其中馬凡綜合征4例，外傷致晶體半脫位11例，男性9例，女性6例，懸韌帶離斷范圍均在180°～225°，其中3例瞳孔區可見玻璃體疝出，最佳矯正視力：手動(HM)＞0.2。

1.2 手術方法常規洗眼消毒后行術眼球后注射麻醉，在擬懸吊固定張力環處作以角膜緣為底的鞏膜瓣，2點作側切口，前房內注入黏彈劑，10點作角鞏緣切口，前房內有玻璃體脫出者先行玻璃體切除，連續環形撕囊，根據懸韌帶離斷位置及范圍置虹膜拉鉤于撕囊口邊緣，小心水分離，根據白到白距離向囊袋內植入直徑為12～13mm張力環，開口位于脫位對側；超聲乳化摘除晶體核，I/A抽吸皮質，囊袋內注入黏彈劑，于懸韌帶離斷側中間位置，以雙針聚丙烯線分別自張力環前方及后方穿刺，自角膜緣后1.5mm鞏膜面出針，并于鞏膜瓣下打結固定張力環于球壁。囊袋內植入一枚折疊型人工晶體(Sensar AR40e)，抽吸黏彈劑，取出虹膜拉鉤，縮瞳，人工晶體位正，縫合鞏膜瓣及結膜，術畢。術后予以典必殊眼液抗炎治療。

2 結果

2.1 術后早期并發癥除1例患者因仰臥位時晶體脫入玻璃體腔需行玻璃體切除術外，其余病例均順利完成手術，術中未見懸韌帶離斷范圍擴大，沒有出現后囊膜破裂，術后早期未見眼內出血，伴輕中度炎癥反應；1例患者因外傷后瞳孔散大訴眩光。

2.2 術后視力隨訪1年，術后最佳矯正視力均不同程度提高：0.04～0.2者4眼，0.2～0.5者8眼，0.5～0.8 者3眼。

2.3 人工晶體位置居中術后1年15眼人工晶體位置居中，無明顯移位。

2.4 術后晚期并發癥隨訪1年，發現5例患者出現不同程度后囊膜混濁，致視力再次下降，行YAG激光治療后視力提高。

3 討論

晶狀體懸韌帶異常導致晶體半脫位，可以見于先天性或后天性疾病，如馬凡綜合征中懸韌帶的發育異常，外傷或內眼手術等導致晶狀體懸韌帶離斷等。由于受到器械設備的限制，早期的文獻曾將晶狀體半脫位列為白內障超聲乳化摘除術的禁忌證，只能行晶狀體囊內摘除術，然而此種手術對眼球創傷大，術中玻璃體丟失嚴重，視網膜脫離，黃斑水腫等并發癥多，由于囊袋無法保留，術中只能植入前房型人工晶體，或二期行懸吊人工晶體植入術，一方面容易出現人工晶體傾斜與偏心，導致屈光不正，術后視力提高有限，前房型人工晶體植入后影響角膜內皮及房角功能，出現青光眼等并發癥；另一方面，術中縫針容易引起出血，手術時間長，切口大，對玻璃體擾動大，感染概率明顯增加[1-3]。

隨著張力環及虹膜拉鉤及囊袋拉鉤等顯微器械的出現，使得超聲乳化技術可以應用于小范圍晶體半脫位患者[4-5]，但是，對于大范圍懸韌帶離斷，順利完成超聲乳化及人工晶體植入難度依然很大，手術的難點主要集中在如何順利完成超聲乳化碎核以及如何穩定IOL位置。有文獻報道，在行白內障超聲乳化摘除后植入可縫合張力環或普通張力環[6-7]，但這樣沒有最大程度發揮張力環在超聲乳化過程中穩定囊袋及后囊膜的作用，增加了手術風險及難度，因此作者在水分離后即植入張力環，摘除白內障后再將張力環縫合固定于鞏膜面，避免因前房浪涌導致的后囊膜不穩定，大大降低了破后囊的風險，這與Chee等[8]的理念是吻合的，他認為張力環最佳植入時機為超乳前。

筆者應用超聲乳化手術治療嚴重晶體半脫位，術中同時聯合應用張力環及虹膜拉鉤，一方面能對抗殘余晶狀體懸韌帶的牽引力，維持晶狀體囊袋圓形輪廓，提供足夠的囊袋操作空間，穩定玻璃體前界膜，減少玻璃體流失機會，便于晶狀體核和皮質的處理及人工晶狀體的植入；另一方面可以防止術后人工晶狀體發生瞳孔夾持、脫位或偏心，利于視力的恢復[9-10]。

手術過程中，應該注意以下幾個問題：(1)術中合理設置超乳參數，為減少前房涌動，避免二次損傷晶狀體懸韌帶，在超乳和抽吸皮質過程中盡量采用低負壓、低流速、低灌注的模式；(2)選擇合適直徑的張力環，術前應該測量白到白，術中也可用規尺測量白到白，選擇合適大小的張力環，若直徑過大可能會造成囊袋的撕裂導致手術失敗，若直徑過小則張力環支撐作用不足；(3)縫合固定張力環時注意進針的準確性，避免反復穿刺，減小對囊袋的損傷；保證撕囊口的連續性和合適大小，防止因撕囊口過大導致張力環在操作過程中脫出囊袋。植入張力環時操作應小心，以免牽拉囊袋，致懸韌帶離斷范圍增大。同時，還要注意固定張力環的位置，為保證人工晶體的居中性，盡量選擇在脫位側中間位置。

該手術方式雖然提供了晶狀體脫位新的治療思路，但由于研究時間較短，手術的遠期并發癥尚無法明確，例如對于術后患者屈光狀態的觀察，張力環及人工晶體位置的變化，植入的人工晶體度數的預測性，對于后囊膜混濁的影響，以及實施YAG激光治療的安全性等，均有待進一步觀察。有文獻報道，張力環植入可以顯著減少后囊膜混濁面積百分比和Nd∶YAG激光后囊切開率，但無法完全阻止后發性白內障的發生，這可能與張力環植入后導致皮質吸除困難有關[11]，因此，如何徹底清除皮質也是我們需要思考的問題。

[1]李燦,陳瀟,廖瓊,等.固定孔型囊袋張力環在大范圍晶狀體脫位白內障手術中的應用[J].中華眼外傷職業眼病雜志,2012,34(1)∶10-12.

[2]陳冬斌,廖文勇,董萬江.囊袋張力環聯合虹膜拉鉤在晶狀體不全脫位術中的應用[J].國際眼科雜志,2013,13(6)∶1172-1174.

[3]Gimbel HV,Sun R.Clinical applications of capsular tension rings in cataractsurgery[J].Ophthalm ic Surg Lasers,2002,33(1)∶44-53.

[4]Ma X,Li Z.Capsular tension ring implantation after lens extraction for management of subluxated cataracts[J].Int JClin Exp Pathol, 2014,7(7)∶3733-3738.

[5]Wang BZ,Chan E,Vajpayee RB.A retrospective study of the indications and outcomes of capsular tension ring insertion during cataract surgery at a tertiary teaching hospital[J].Clin Ophthalmol,2013,7∶567-572.

[6]丁璐琪,鄭科.囊膜拉鉤聯合可縫合囊袋張力環植入在中重度晶狀體半脫位治療中的初步應用[J].眼科,2012,21(1)∶52-55.

[7]李娟娟,黎鏵,胡竹林.鞏膜固定型囊袋張力環在嚴重晶狀體脫位手術中的應用[J].眼科新進展,2010,30(3)∶245-246.

[8]Chee SP,Jap A.Management of traumatic severely subluxated cataracts[J].Am JOphthalmol,2011,151(5)∶866-871.

[9]Werner L,Zaugg B,Neuhann T,et al.In-the-bag capsular tension ring and intraocular lenssubluxation or dislocation∶a seriesof 23 cases[J].Ophthalmology,2012,119(2)∶266-271.

[10]陳艷,溫躍春,石磊.囊袋內張力環聯合超聲乳化治療晶狀體半脫位[J].中國實用眼科雜志,2013,31(10)∶1321-1323.

[11]Halili I,Mutlu FM,Erdurman F C,et al.Influence of capsular tension ring on posterior capsule opacification inmyopic eyes[J].Indian JOphthalmol,2014,62(3)∶311-315.

R776

B

1003—6350（2016）16—2700—02

2016-03-14)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.043

廣東省自然科學基金(編號：2014A030313013)

曾明兵。E-mail：zengmingbing1997@163.com