內窺鏡下治療肘管綜合征的臨床應用與康復護理

蔡妙霞，林小蘭，熊常美，麥培鳳，鄧麗，莊永青（深圳市人民醫院手顯微血管外科暨南大學第二臨床醫學院，廣東深圳518020)

·護理·

內窺鏡下治療肘管綜合征的臨床應用與康復護理

蔡妙霞，林小蘭，熊常美，麥培鳳，鄧麗，莊永青
（深圳市人民醫院手顯微血管外科暨南大學第二臨床醫學院，廣東深圳518020)

目的觀察內窺鏡下微創治療肘管綜合征的效果及康復護理方法。方法選取我院手顯微外科2012年12月至2015年12月采用內窺鏡下微創手術治療的29例中重度肘管綜合征患者為觀察組，以同期采用傳統手術治療的26例中重度肘管綜合征患者作為對照組，術前完善相關的檢查及護理，術后進行嚴密的療效觀察，并輔助蠟療及肌肉神經電刺激及康復治療。術后隨訪6～24個月，比較兩組患者術后功能恢復情況。結果治療后55例患者環小指的麻木癥狀及手指內收外展運動均得到明顯改善，對內窺鏡組及傳統手術組患者術后進行評分，內窺鏡組綜合評分(13.50±2.83)分，傳統手術組綜合評分(13.51±2.77)分，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。結論內窺鏡下微創治療肘管綜合征是一種新的手術方法，其能減少患者手術創傷及前臂內側皮神經的損傷，能恢復患者手指的麻木及感覺功能，而術前完善的檢查護理及術后有效的康復治療措施對患者的術后功能康復相當重要。

內窺鏡；微創；肘管綜合征；康復；護理

肘管綜合征在周圍神經卡壓中發病率較高。當尺神經在肘管部位發生卡壓或者過度牽拉時會發生肘管綜合征，導致小指及環指尺側皮膚感覺障礙，甚至發生尺神經支配肌肉萎縮。主要的治療方法包括保守治療及手術治療[1]。傳統的手術治療方法的主要缺點是手術創傷大、手術后疤痕大及容易損傷前臂內側皮神經等。為了解決上述問題，我科通過解剖實驗支持并于2012年12月至2015年12月應用于臨床，應用內窺鏡下微創治療肘管綜合征患者29例，取得預期的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 內窺鏡組本組29例肘管綜合征患者均屬中重度，男性15例，女性14例；左手10例，右手19例；年齡40～69歲。臨床表現為患側小指及環指的尺側發生感覺障礙、麻木，患側環、小指屈曲無力等，伴有尺神經支配肌肉萎縮。手部重復活動時易感疲勞，癥狀夜間或肘部屈曲時加重[2]。

1.1.2 傳統手術組本組26例肘管綜合征患者均屬中重度，男性21例，女性5例；左手10例，右手16例；年齡46～67歲。臨床表現與內窺鏡組類似，均為患側小指及環指的尺側感覺障礙，伴有尺神經支配肌肉萎縮，握力和捏力減弱，可有內在肌萎縮或爪形手畸形等[2]。

1.2 治療方法

1.2.1 內窺鏡下微創手術采用臂叢神經阻滯麻醉，手術入路點定位：在肱骨內上髁與尺骨鷹嘴間的肘管做約2 cm長的縱形切口。切開肘管韌帶，分離出尺神經，用膠條標記牽拉。內窺鏡近端及遠端操作：沿切口處向近端尺神經上的腱膜組織用敷料鉗進行鈍性分離，形成隧道后使用擴張器進一步開隧道，將內窺鏡插入隧道，將尺神經上的腱膜組織用配套剪刀剪開，用探鉤游離尺神經約4 cm，尺神經壓迫嚴重處松解尺神經周圍組織及神經外膜。同法于內窺鏡遠端行神經松解。在肱骨內上髁前方的深筋膜層進行鈍性分離出一適合尺神經通過的通道，將游離后的尺神經前移到這一新的通道，然后將這一新的通道的皮下淺筋膜與深筋膜縫合固定，內窺鏡下檢查尺神經通過這一新的通道松弛并且在肘管遠近端無新的卡壓點后，曲安奈德自隧道內注射浸潤尺神經。內鏡檢查見無明顯出血點，縫合皮膚，傷口敷料包扎，石膏托外固定肘部于屈肘90°。

1.2.2 傳統手術采用臂叢神經阻滯麻醉，以肱骨內上髁后緣為中心，做長約15 cm縱行切口，近端在臂遠端的后內側，遠端逐漸轉向前臂上端的前內側。依次切開顯露尺神經溝內的尺神經。從尺神經溝中點向遠端6 cm切開尺側腕屈肌腱兩頭之間的腱膜，松解尺神經周圍粘連組織及受壓明顯處的神經外膜組織。屈曲前臂，將旋前肌群從肱骨內上髁處切開并向下翻轉，將尺神經前移，最后將切開的肌群再縫至肱骨內上髁骨膜處。抽取曲安奈德局部浸潤尺神經，防止神經與周圍組織粘連。檢查無活動出血后，縫合皮膚，傷口敷料包扎，石膏托外固定肘部于屈曲90°。

1.3 護理兩組患者均進行相同的術前檢查與護理。

1.3.1 術前護理完善術前一般檢查及護理，包括常規抽血、備皮(傳統手術組備皮范圍要足夠大)及心電圖檢查等，行夾紙試驗、Froment試驗陽性。

1.3.2 肌電圖檢查對神經肌肉疾患定性定位，測定神經傳導功能的傳導速度。了解尺神經肘段以下功能受損情況。本組內窺鏡組及傳統手術組按顧玉東肘管綜合征分型標準，均屬于重度肘管綜合征(尺神經電位及運動及感覺神經延長)。

1.3.3 術后護理兩組患者術后第一天常規傷口換藥，注意觀察傷口情況，觀察是否有血腫發生及傷口紅腫、及檢查前臂內側皮膚感覺，了解前臂內側皮神經損傷情況。傳統手術組因為創傷大，傷口長，更要注意傷口是否出現感染情況。術后當天輔助口服彌可保等營養神經藥物輔助治療。

1.4 康復治療內窺鏡組及傳統手術組的半數患者均在門診接受過神經肌肉電刺激等康復治療。因神經卡壓嚴重保守治療效果不佳不得不進行手術治療。

1.4.1 神經電刺激治療以低頻脈沖電流刺激神經肌肉以恢復其功能的方法。作用是可促進神經再生，加快神經生長和細胞傳導功能恢復。術后48 h使用超級神經治療儀進行治療。治療前與患者共同制定治療方案。讓患者了解治療目的、方案及注意事項。與患者進行深入交流，選擇正確頻率及部位。刺激強度以神經支配的肌肉發生明顯收縮為佳。電流強度根據患者的耐受強度進行調節。及時了解治療進展及效果。每天兩次，每次30m in，每次治療后做好記錄及觀察患者治療后的病情變化。10～15 d為一個療程。一般術后患者需進行2～4個療程以上的康復治療。具體情況根據患者功能恢復程度而定。

1.4.2 蠟療可改善患肢局部血液循環，預防再次粘連等作用。治療方法每天兩次，療程視患者的康復情況而定[2-3]。

1.4.3 激光療法作用原理是利用波長為810 nm激光照射，有促進免疫功能正?；耙鹧髟黾佣_到快速消炎及改善血液循環的作用。一般1～2次/d，7～10 d為一個療程，兩組患者均進行2～3個療程的治療。

1.4.4 肘部CPM訓練在術后2～3周拆除石膏外固定后進行患側肘關節被動運動訓練，防止粘連及肘關節僵硬。

1.5 評價方法經過6～24個月隨訪，按照顧玉東院士提出的肘管綜合征術后功能評定標準[3]，對兩組患者術后功能進行評分，優15～13分，良12～8分，可7～3分，差＜3分，見表1。

表1 肘管綜合征功能評定標準

1.6 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過6～24個月隨訪，按照顧玉東院士提出的肘管綜合征術后功能評定標準，兩組患者術后的麻痛癥狀、感覺檢查、肌肉萎縮、爪形手、握力、綜合評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術后功能評分比較(分±s)

表2 兩組患者的術后功能評分比較(分±s)

組別內窺鏡組傳統手術組t值P值例數29 26麻痛癥狀2.77±0.51 2.76±0.51 0.077 ＞0.05感覺檢查2.77±0.51 2.79±0.49 0.176 ＞0.05肌肉萎縮2.65±0.63 2.69±0.60 0.215 ＞0.05爪形手2.58±0.70 2.62±0.68 0.235 ＞0.05握力2.73±0.60 2.65±0.61 0.459 ＞0.05綜合評分13.50±2.83 13.51±2.77 0.023 ＞0.05

3 討論

3.1 微創治療肘管綜合征的優點肘管綜合征在上肢神經卡壓中發生率高，嚴重時導致手的功能障礙。早期可試行保守治療，但保守治療效果欠佳或者病情發展至中重度時應選擇手術治療。傳統的手術治療方法雖然達到相同的治療效果，但與微創手術比較具有明顯缺點，包括手術創傷大、術后疤痕明顯、易傷及前臂內側皮神經等，術后住院時間相對較長影響患者的工作和生活。內窺鏡微創治療肘管綜合征其優點是手術創傷小、無明顯手術并發癥及縮短術后住院時間，該術式的開展能明顯減輕患者痛苦。手術切口長度的改變對患者術后康復具有良好的心理促進作用，內窺鏡下手術更利早期進行康復治療而減少組織粘連及刺激神經的再恢復。

3.2 康復治療的重要性術后早期配合合理的康復治療，如超級神經肌肉電刺激的使用、蠟療及激光療法等對肘管綜合征術后功能康復有促進作用。超級神經肌肉電刺激的使用應選擇合適的部位，治療強度及頻率應因人而異。避免康復過程中的再次損傷。每次應詳細觀察，比較患者治療前后的效果，做好記錄。除了在醫院的常規康復治療，還要教會患者自己功能鍛煉的方法。告知患者睡覺時注意患者肢體的擺放，避免長時間壓迫肘內側部。蠟療的使用要注意防止燙傷，因患者患肢的感覺功能要比正常人遲鈍?？傊?，早期合理的康復治療方法對患者的功能康復起非常關鍵的作用[4-5]。

綜上所述，內窺鏡下微創治療肘管綜合征是一種新的手術方法，它減少了手術創傷及前臂內側皮神經的損傷，能恢復患者手指的麻木及感覺功能。而術前完善的檢查護理及術后有效的康復治療措施對患者的術后功能康復相當重要。

[1]周俊明,黃錦文,勞杰,等.臨床實用手功能康復學[M].濟南∶世界圖書出版公司,2012∶44-96．

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[4]溫桂芬,高永玲,唐瓊,等.攜帶胸小肌移植重建拇對掌功能的護理及康復治療[J].中國現代護理雜志,20012,13(18)∶1555-1557.

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R473.74

B

1003—6350（2016）16—2747—03

2016-02-28)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.064

廣東省深圳市科研項目(編號：201506006)

林小蘭。E-mail：wf13921@163.com