醫(yī)保支付方式改革：從試水到深入

通過對按病種付費成本核算分析，麥肯錫有一個非常重大的發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務人員和病床價值被嚴重低估，且醫(yī)院和科室管理成本未獲得任何補償。

今年2月，麥肯錫上海分公司的辦公室，一場會議正在進行。

與會者是6家為消費者提供健康方面保險的中外保險公司和10家全球排名前20強的跨國制藥企業(yè)。會議的主題是商業(yè)保險如何與這些跨國藥企在中國上市的創(chuàng)新藥相結合，解決創(chuàng)新藥在未進入中國醫(yī)保目錄期間藥品的商業(yè)支付問題。

其實，對于商業(yè)保險與創(chuàng)新藥的結合，已有先行試水者。據(jù)長期關注中國醫(yī)療支付體系建設的麥肯錫全球董事合伙人樂誠鐸介紹，羅氏于2012年底在中國同中國太平洋保險公司和瑞士再保險公司合作，推出防癌險，一方面解決了羅氏癌癥創(chuàng)新藥的支付問題，又在一定程度上為公司產品的推廣拓寬了道路。

“在中國這是一種全新的嘗試，那些擁有創(chuàng)新藥，而又未被納入到中國醫(yī)保目錄的企業(yè)，在中國醫(yī)改的大環(huán)境中，都有很強烈的需求，希望做些什么來暫時應對未進入到中國醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥的支付問題。”麥肯錫全球董事合伙人王錦對此深有感觸。

當然，對適應中國醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的支付方式的探討不只存在于那些創(chuàng)新藥的探討，涉及到整個醫(yī)療保險支付方式的討論和研究也越來越深入。

試水支付體系改革

2009年中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出要“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度”。進而，人社部《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》明確了要進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的支付制度。自此，對醫(yī)療保險支付方式改革的實踐就在更深、更廣的層面逐步展開。

“盡管在醫(yī)改的執(zhí)行過程中，每個省、市出臺的醫(yī)改方案不盡相同，但是一個基本一致的判斷是中國醫(yī)改的關鍵在于公立醫(yī)院改革而公立醫(yī)院改革最核心的就是支付體系的完善與跟進。”關注中國醫(yī)改進程的麥肯錫全球董事合伙人李一諾表示。

其實，在大部制改革之前，人社部副部長胡曉義曾經坦言，醫(yī)保基金面臨著既要保證有效供給，又要控制費用上漲過快的雙重壓力。在醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中也明確提出要通過改革醫(yī)保支付手段，加大醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構控制醫(yī)藥費用過快增長。

在這一政策大背景下，結合國際上醫(yī)保支付方式改革的趨勢和經驗，基本明確了中國醫(yī)保支付方式改革的方向：門診按人頭付費，住院按病種付費，同時在此基礎上，對醫(yī)院進行預算精確化管理，探索總額預付的方式。

2011年，北京對6家三甲醫(yī)院的108個病組，試水住院病人按病種付費的醫(yī)保支付方式。一個公開的數(shù)據(jù)是，截止到2012年5月31日，北京按病種付費的病例已經有1.6萬余例，覆蓋了106個病組，醫(yī)院平均醫(yī)療支出下降了18%。與北京的按病種付費方式不同，上海嘗試的是醫(yī)保費用總額控制的方式。

值得注意的是，在各種支付方式改革試點開展過程中，一些疑慮也漸漸浮現(xiàn)。因為不管是總額預付還是按病種付費，傳遞的信號都是要控制費用，而這種信號的背后可能產生推諉病人等影響醫(yī)療質量的情況發(fā)生。

RDPAC執(zhí)行總裁卓永清在北京大學IPEM畢業(yè)典禮專題報告會接受媒體采訪時也表達了他對中國目前進行的醫(yī)保支付方式改革的擔心。他認為，現(xiàn)在一些執(zhí)行支付方式改革的醫(yī)院，有的會通過各種方式化解支付方式改革后因費用控制而對醫(yī)院運營產生的挑戰(zhàn)。例如將處方量減少，一些慢性病患者本來每月去一次醫(yī)院買藥即可，現(xiàn)在不得不每月去幾次。

還有一個可以分享的案例是，2012年實行總額預制改革的北京積水潭醫(yī)院，在門診藥房和住院藥房之外，又開設了另外一個以銷售高端藥品為主的藥房，這可看作是用來緩解費用控制壓力的一種方式。

“其實，沒有一項支付方式能夠滿足所有的醫(yī)療需求。成功的支付制度應該集合良好的支付方式以及后續(xù)支持流程，并滿足本國國情的需要。”李一諾說。

而中國醫(yī)療體制的“國情”是什么？公立醫(yī)院的壟斷地位是其一。所以在支付體系改革執(zhí)行之前需要添加的重要環(huán)節(jié)是醫(yī)療服務價格談判機制。當然，這一機制的形成需要讓包括公立醫(yī)院在內的醫(yī)療服務機構對支付體系提供給醫(yī)療服務的價格高度認可的基礎上，只有這樣才能建立合理的支付方式和補償機制，調動醫(yī)護人員積極性和提高醫(yī)療效率和質量，引導病患合理的就醫(yī)行為。

醫(yī)務人員和病床價值被低估

這時候，一套完整的醫(yī)療成本核算體系十分必要。為此，在中華醫(yī)學會的帶領下，麥肯錫醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務團隊在榆林市星元醫(yī)院、府谷縣縣級公立醫(yī)院、神木縣縣級公立醫(yī)院等三家縣級醫(yī)院進行了醫(yī)療成本核算分析。“這樣做的最終目的是為了確立按病種付費方式的成本核算方法。”李一諾表示。

具體操作是根據(jù)這三家醫(yī)院住院病人的分布情況，選取順產和腦梗兩個病種作為醫(yī)療成本分析的對象。在成本核算分析之前，麥肯錫通過與三家醫(yī)院的管理層及眾多醫(yī)師訪談后發(fā)現(xiàn)，臨床路徑的建立和醫(yī)院資源的分攤是最終完成單病種成本核算的兩大核心工作。

于是在大量訪談和調研工作的基礎上，麥肯錫項目小組根據(jù)每家醫(yī)院實際情況為順產和腦梗建立了初步的臨床路徑。

以順產為例。其臨床的初步路徑分為四部分，分別是門診收住院及產前服務、檢查產后護理、出院；而門診收住院及產前服務又按照服務單元分為醫(yī)師診斷、護士/助產士產前服務、醫(yī)技檢查三部分；之后是將每個單元的作業(yè)內容按照順序列出，并進行時間上的衡量。例如，醫(yī)師診斷分為5個作業(yè)內容，分別是：初步檢查及收住院（15分鐘）、詢問病史，查體，開化驗單、B超，完成初步診斷（10-15分鐘）、病歷書寫（20分鐘）、上級醫(yī)師查房與分娩方式評估（5-10分鐘）、交代分娩注意事項，相關醫(yī)療文書及醫(yī)保合療手續(xù)。

接下來是統(tǒng)計和歸類醫(yī)院所有的可用資源，將資源按照合理可行的基礎分攤至醫(yī)院的各種作業(yè)內容和服務單元中，最后按照某一病種的臨床路徑將相關醫(yī)院行為分解為服務單元并計算單元成本。

通過對按病種付費成本核算分析，麥肯錫有一個非常重大的發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務人員和病床價值被嚴重低估，且醫(yī)院和科室管理成本未獲得任何補償。這一明確的信號給未來支付方式的調整指明了方向，即診療、護理和醫(yī)院管理是支付方式改革中應該重點提高和增補費用項目。