665例疝修補術(shù)心得體會

張國峰

【摘要】目的：總結(jié)疝環(huán)充填式無張力腹股溝疝修補術(shù)的臨床療效。方法：回顧性分析2001年2月至2012年2月采用聚丙烯疝環(huán)充填物及補片修補的665例腹股溝疝的臨床資料。結(jié)果：平均手術(shù)時間44min（34～84min）；術(shù)后平均住院時間6.8 d（5～16 d）；陰囊血腫發(fā)生率0.45%（3/665）；傷口感染率0.15%（1/665）；腹股溝區(qū)慢性疼痛發(fā)生率0.75%（5/665）；獲得隨訪632例，隨訪率95.O%，隨訪時間平均78個月（3～127個月），復(fù)發(fā)率為0.3%（2/665）；無手術(shù)。結(jié)論疝環(huán)充填式無張力腹股溝疝修補術(shù)是一種操作簡單，療效明確，術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥少的理想術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】腹股溝疝；充填式；無張力修補術(shù)

【中圖分類號】R656.2+1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0115-02

我院自2001年2月至2012年2月共完成疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)665例，現(xiàn)就治療效果報道如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 本組665例，男550例，女115例，年齡24～92歲，平均58.5歲。單側(cè)疝600例，雙側(cè)65例，原發(fā)性疝615例，復(fù)發(fā)疝50例，均為傳統(tǒng)修補術(shù)后復(fù)發(fā)。斜疝580例，直疝85例。合并糖尿病者120例，合并高血壓者260例，同時合并高血壓及糖尿病者1"00例。

1.2 手術(shù)材料 采用南通華利康公司提供的醫(yī)用聚丙烯修補網(wǎng)網(wǎng)片，商品名HOLYPRO，規(guī)格6cm*11cm。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前一般檢查，同時合并有糖尿病者，控制血糖位于正常范圍，合并有高血壓者控制血壓于160/100mmHg以下。

1.4 手術(shù)方法 在聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉后實施手術(shù)治療。手術(shù)步驟：首先取恥骨結(jié)節(jié)與腹股溝韌帶中點上方2cm連線處為切口，選取腹外斜肌腱膜下方的腹內(nèi)斜肌淺面進行精索分離，精索下端游離直至顯露恥骨結(jié)節(jié)外上方處，上端則游離疝囊至腹膜外脂肪處，距離疝囊頸3～5 cm處不必高位結(jié)扎，縫扎并離斷疝囊，然后將成型后的疝囊與傘狀填充物尖端縫合1針，從將填充物尖端與疝囊殘端縫合一針固定后，將填充物塞入內(nèi)環(huán)口，填充物尖端方向朝向腹腔，底部則與內(nèi)環(huán)口邊緣齊平并縫合固定，針數(shù)為4～8針，在精索后方置入平片（5 cm×10 cm），且精索由補片上端開口處通過，將補片的下端圓角與恥骨結(jié)節(jié)處縫合2針以上，間斷性縫合補片下緣與腹股溝韌帶；再向上牽開腹外斜肌腱上葉，間斷性縫合補片上側(cè)葉緣與其下的腹內(nèi)斜肌腱膜或腹內(nèi)斜肌，將補片上端開口縫合，針數(shù)為1～2針，最后皮下組織、皮膚。

2、結(jié)果

手術(shù)時間34～84 min，平均44 min。患者常規(guī)術(shù)后12h可下床活動，術(shù)后平均住院時間6.4 d（4～16 d）；術(shù)后發(fā)生尿潴留20例；陰囊血腫發(fā)生率0.45%（3/665）；傷口感染率0.15%（1/665），均經(jīng)傷口灌洗換藥后愈合；腹股溝區(qū)慢性疼痛發(fā)生率0.75%（5/665），全部在對癥處理半年后癥狀消失；獲得隨訪632例，隨訪率95%，隨訪時間73～127個月，平均8個月，復(fù)發(fā)率為O.3%（2/665）；無手術(shù)死亡。

3、討論

腹股溝疝是腹腔內(nèi)部的內(nèi)臟于腹股溝位置由腹壁的缺損處突出的病征，是腹外疝中最為常見的一種，在腹外疝中所占的比例為90%。腹股溝疝是目前臨床上較為常見的一種外科疾病，尤其是老年人發(fā)病率較高，其主要原因可能與老年人其膠原纖維降解加快及其產(chǎn)生減少，使其腹壁的組織抗張力強度降低有關(guān)，而老年人其合并癥較多，包括肺心病、高血壓、便秘等，這也使得老年人腹壁組織功能減退。傳統(tǒng)疝修補有多種術(shù)式，包括shouldice低張力修補術(shù)它們的共同缺點都是有張力修補，不合理地將不相稱和結(jié)構(gòu)上已遭損壞的組織在張力下縫合到一起，是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)的最重要因素。

自1989年美國的Rutkow醫(yī)生首次施行充填式無張力疝修補術(shù)，并與Bard公司合作于1993年提供由聚丙烯絲網(wǎng)制成的圓錐形充填物及成型補片，廣泛用于臨床后使疝外科發(fā)生了巨大變化，被人們稱為現(xiàn)代疝修補術(shù)。腹橫筋膜的缺損和破壞是引起腹股溝疝的根本原因，經(jīng)典疝修補術(shù)有著縫合張力過高，恢復(fù)慢，術(shù)后并發(fā)癥和高復(fù)發(fā)率等缺點及絕大多數(shù)復(fù)發(fā)疝患者再次接受手術(shù)治療時局部組織結(jié)構(gòu)層次很難準(zhǔn)確找到；同時老年人組織退變，局部膠原纖維的合成減少和分解增加，抗張力強度減弱，易造成修補失敗和復(fù)發(fā)，尤其是遠期的復(fù)發(fā)。疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)作為新一代腹股溝疝修補方法，因其手術(shù)簡單、快速，符合正常腹股溝管解剖，修補可靠，無張力，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)疝修補手術(shù)方式。

本組術(shù)后尿潴留20例，均為腰麻的手術(shù)患者。陰囊血腫積液3例，經(jīng)穿刺抽吸后好轉(zhuǎn)。發(fā)生陰囊血腫的患者均為疝囊大或復(fù)發(fā)疝患者。術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛文獻中也多有報道，本組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)慢性疼痛，均未給予特殊處理者半年后癥狀消失，因此對予術(shù)后慢性疼痛須耐心觀察及對癥處理，可不需再次手術(shù)處理。同時術(shù)中不進行廣泛分離，

注意保護髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)，可預(yù)防術(shù)后腹股溝區(qū)神經(jīng)性疼痛。本組修補材料為單絲股補片，網(wǎng)孔大，利于周圍組織長入及巨噬細胞的浸入.網(wǎng)絲內(nèi)不易隱藏細菌，故其抗感染力及固位性較好。本組一例切口感染為老年患者合并糖尿病及皮下脂肪厚，皮下脂肪液化后繼發(fā)感染，預(yù)防切口感染主要注意無菌操作及切口縫合時尤其皮下組織應(yīng)達到完全縫合不留死腔及縫合固定補片縫合針數(shù)應(yīng)在固定的情況下盡量減少。如何減少疝術(shù)后復(fù)發(fā)一直是疝外科面臨的問題，傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率在10%左右，文獻報道疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率<1%。本組術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.3%，與文獻報道相吻合，進一步表明疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療腹股溝疝療效是可靠的。通過復(fù)發(fā)病例分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)多發(fā)生在開展無張力手術(shù)的初期，主要原因為沒將補片的下端覆蓋恥骨結(jié)節(jié)和固定。如何預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，我們有以下幾點體會：首先網(wǎng)塞置入內(nèi)環(huán)口前與疝囊斷端縫合一針及網(wǎng)塞置人內(nèi)環(huán)口后橫筋膜需縫合固定3～4針，以防網(wǎng)塞滑脫、移位。如果內(nèi)環(huán)口較大，網(wǎng)塞放入輕松，可將內(nèi)環(huán)口先縫合數(shù)針，再放入網(wǎng)塞，防止疝內(nèi)容物自網(wǎng)塞旁脫出。其次補片下方邊緣超過恥骨結(jié)節(jié)1～2 cm放置，并縫合于恥骨結(jié)節(jié)堅韌的腱膜組織上，補片上緣應(yīng)固定于腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界處，補片的下緣應(yīng)固定在腹股溝韌帶。補片周圍必須間斷縫合固定，使補片保持平坦。再次疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)雖然在國內(nèi)已廣泛開展，但最好由專業(yè)組人員實施較好。另外對有習(xí)慣性便秘、前列腺肥大、長期慢性咳嗽等引起腹內(nèi)壓增高的疾病及低蛋白血癥的患者應(yīng)在全身情況改善后，再擇期手術(shù)治療也是預(yù)防復(fù)發(fā)的原因。

本組資料表明，疝環(huán)充填式無張力腹股溝疝修補術(shù)是一種操作簡單，效果確切，術(shù)后并發(fā)癥低的理想術(shù)式，但手術(shù)前應(yīng)注意圍手術(shù)期的處理及手術(shù)中該重視操作的規(guī)范化，對減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的發(fā)生有著重要的意義。