兒童分泌性中耳炎634例臨床分析

摘 要： 為了總結慢性分泌性中耳炎的診斷和治療，文章回顧性分析了本科2008年1月～2012年1月收治的634例分泌性中耳炎患者的臨床資料，探討分泌性中耳炎治療的臨床路徑，總結經驗，提高療效。有634例患者，采用藥物，咽鼓管吹張，鼓室穿刺和鼓膜切開置管和手術等治療，結果634例中495例治愈（78.07%），好轉58例（9.15%），109例復發，復發率17.19%。得出結論“分泌性中耳炎在病因病理、診斷治療等方面還有太多的未知，是一個值得多中心詢證醫學研究的疾病”。

關鍵詞： 兒童分泌性中耳炎 臨床研究 治療方法

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是臨床上較常見的，以中耳積液及聽力減退為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。本病好發于兒童，是兒童聽力下降的常見原因。

1.資料與方法

1.1一般資料。634例SOM患兒中男性340例，女性294例；單耳患病386例，雙耳患病124例；年齡2.5～13歲，平均年齡（7±0.75）歲；病程3周～17個月；首次患病427例，反復發作207例。大部分患者有上呼吸道感染史，其中自述聽力下降、耳堵塞感、耳鳴521例，伴有夜間打鼾憋氣、張口呼吸58例，伴有膿性涕19例，無明顯癥狀36例。鼓氣耳鏡檢查：423例鼓膜淡紅色充血，內陷，光錐縮短、變形或消失；152例鼓膜呈淡黃色或琥珀色，可見液平面或氣泡。伴有腺樣體肥大和/或慢性扁桃體炎59例，慢性鼻竇炎19例。7歲以上339例行純音測聽檢查，平均聽閾25～40dBHL，平均氣骨導差15～35dB，有284例呈輕至中度混合性聽力損失。339例聲導抗檢查：鼓室導抗圖“B”型289耳，“A”型50耳。

1.2治療方法。有上呼吸道感染史的409例門診患者全身應用抗生素5～7d，口服鹽酸西替利嗪糖漿3ml/d，同時用布地奈德鼻噴劑2～3周，癥狀無好轉者再行咽鼓管吹張。225例年齡較大的患兒結合鼓室穿刺抽液加鼓室注藥治療，其中167例穿刺抽液1次，58例2次穿刺抽液。治療3周后癥狀仍未消除的15例行鼓膜切開置管。腺樣體切除58例，同時行扁桃體摘除者14例；行鼻竇負壓置換治療者19例。

2.結果

2.1療效判定標準。根據2004年美國兒科協會、美國家庭醫師協會，美國耳鼻咽喉頭頸外科協會和美國健康研究及質量委員會聯合制定的分泌性中耳炎診療的臨床指南：（1）治愈：聽力恢復正常，無耳悶塞感，鼓膜形態恢復正常，聲導抗為“A”型鼓室導抗圖，聲反射可引出。（2）好轉：臨床癥狀減輕，聽力改善，純音測聽示氣導聽力提高10～20dB以上，但未達到正常；鼓室導抗圖為“C”型。（3）無效，自覺癥狀無改善，聽力無提高，各項檢查無改善。

2.2治療結果。有上呼吸道感染史的409例患兒經常規治療2～3周后，330例治愈（80.68%），45例好轉（11.00%），34例無效（8.31%）。59例有慢性副鼻竇炎、扁桃體炎或腺樣體肥大的患兒，經過常規治療和手術治療后，51例治愈（86.44%），7例好轉（11.86%），1例無效（1.69%）。225例鼓室穿刺注藥患者193例痊愈（85.78%），好轉17例（7.56%）無效15例（6.67%），15例患者行鼓膜切開置管。治愈11例（73.33%），好轉1例（6.67%）。無效3例（20.00%）。

3.討論

3.1正確認識分泌性中耳炎（SOM）。SOM是兒童常見病、多發病，是造成兒童聽力損失和致聾的疾病之一。這種發育期間的聽力損失將會導致兒童言語教育及心理發育障礙。同時兒童對本病的癥狀感知能力和表達能力不足，造成SOM不能及時診斷和早期治療，也是SOM漏診、誤診原因之一。對那些出現反應遲鈍、誤聽、注意力不集中或成績下降和/或學語困難就診的兒童專科檢查非常必要。

3.2 SOM的病因。SOM是中耳的一種非化膿性炎癥，目前有觀點認為與以下因素有關：①病原體。上呼吸道感染時，細菌和病毒作用均可使咽鼓管功能受到損害，咽鼓管功能障礙是其主要發病基礎，也是最常見的病因。②咽鼓管清潔廓清功能障礙也是引起SOM的原因之一。咽鼓管黏膜纖毛結構能阻止細菌進入中耳腔，纖毛運動可推動黏液從中耳腔向鼻咽部移動，上呼吸道感染，尤其是病毒感染，引起纖毛功能異常，導致細菌進入中耳腔，咽鼓管因炎癥反應而腫脹，杯狀細胞興奮性增強，腺體分泌增加，使液體儲留。感染在整個疾病的發生、發展及轉歸過程中起主要作用。本組467例患者發病初期大部分有上呼吸道感染史，證實感染引起咽鼓管廓清功能障礙是導致SOM的患病原因之一。59例腺樣體切除后51例得以治愈證明腺樣體肥大、慢性扁桃體炎是導致咽鼓管阻塞的重要原因。對19例有慢性鼻竇炎的患兒行鼻竇正負壓置換治療，其治愈率和好轉率與無明顯病因者經卡方檢驗無明顯差異（P<0.05）。

3.3 SOM的診斷。鼓膜穿刺雖是診斷分泌性中耳炎確切診斷方法，屬有創診斷。應用鼓氣耳鏡結合聲導抗進行檢查，結合純音測聽，90%以上的兒童分泌性中耳炎得以準確診斷。對于反復發作注意鼻咽部檢查、耳鏡檢查。鼓膜變化不典型者，鼓室圖能夠客觀反映中耳情況，因此對那些無典型癥狀的SOM患者，其鼓膜相可疑時均應進行聲阻抗檢查，必要時可以結合乳突CT檢查以明確診斷。對于SOM的診斷除了了解病史、鼓膜情況外，還要強調鼓氣耳鏡、純音測聽和聲導抗測試的聯合應用，必要時行鼓膜診斷性穿刺等多項檢查結合有助于早期診斷。

3.4 SOM的治療。目前，兒童SOM的治療方法較多，國內外尚無統一的治療規范，仍以綜合治療為主。目前還沒有一種藥物有足夠的詢證醫學證據表明對自然病程有明顯的治療作用。引起分泌性中耳炎的病因較多，細菌感染和病毒感染是一個重要的致病因素，炎癥遞質在分泌性中耳炎的發病機制中起重要作用，長期以來認為咽鼓管器質性狹窄或阻塞是引起分泌性中耳炎的原因。1958年Sentaria首先發現40%中耳分泌物中檢出致病菌，以后各家報道檢出率22～52%。目前研究趨向認為分泌性中耳炎的原因主要是免疫功能失調所致。咽鼓管功能障礙并非是引起分泌性中耳炎的必要條件，但對延長中耳積液的病理狀態起重要作用。中耳腔炎性滲出液的產生才是引起分泌性中耳炎的條件，兩者相結合是發生頑固性中耳積液的真正的必要條件。我科基于循證醫學結果實施個體化治療方法。對409例無明顯病因的患者采用全身應用抗生素、抗組胺藥及局部用鼻噴激素或減充血滴鼻劑、咽鼓管吹張等綜合治療，部分患兒行鼓室穿刺抽液正負壓加藥灌洗治療和鼓膜切開置管，總有效率為92.11%，對于反復發作的病例和慢性SOM患兒行鼻內鏡或纖維鼻咽鏡檢查，了解腺樣體情況和對咽鼓管咽口的影響。對有腺樣體炎或腺樣體過度肥大及慢性鼻竇炎的患兒，同時進行手術治療，療效確切顯著，隨訪6個月以上無復發。預防上呼吸道感染對SOM復發具有重要的意義。