昆明地區508例新生兒病理性黃疸病因分析

[摘要] 目的 探討昆明地區新生兒病理性黃疸的具體病因。方法 回顧性分析508例新生兒病理性黃疸的相關臨床資料。結果 引起新生兒病理性黃疸的主要病因順序為感染因素、圍生期因素、溶血因素和先天性因素，分別是142例（27.9%）、115例（21.61%）、96例（19.0%）和14例（2.9%）其余為不明原因占285例（56.10%）。結論 新生兒黃疸病因中不明原因占多數，應加強新生兒膽紅素監測和病因分析，及早發現新生兒病理性黃疸，減少核黃疸的發生。

[關鍵詞] 新生兒；病理性黃疸；病因

[中圖分類號] R722.16 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（c）-0054-02

新生兒黃疸是因為膽紅素在體內積聚引起的皮膚和其他器官黃染。當紅細胞在體內遭到破壞后，會釋放血色素，這些血色素經代謝形成血液中的非結合膽紅素并被肝臟攝取轉變成結合膽紅素，而后進入膽汁，膽汁從毛細膽管經肝內各級膽管匯入膽總管，進入十二指腸。在膽紅素形成、代謝和排泄中任何一個環節的異常都有可能導致血清膽紅素濃度增加。非結合膽紅素能透過血腦屏障，沉積于基底神經核、頂核、腦室核、尾狀核、丘腦、丘腦下核以及小腦、大腦皮質等部位，抑制腦組織對氧的利用，造成神經系統的損傷。由于解剖上可見腦基底核被黃染，故稱為核黃疸。高結合膽紅素血癥，又稱新生兒膽汁淤積，一般是由膽紅素排泄障礙所引起的。這類黃疸根據病因不同，遠期預后差異很大。新生兒黃疸的發生及其嚴重程度受多種因素影響，針對相關病因進行防治可以降低膽紅素腦病的發生率及改善預后。

為探討昆明地區新生兒黃疸的高危因素，研究回顧分析了該院2008年1月—2010年1月收治的508例新生兒病理性黃疸的相關臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于在昆明醫學院第二附屬醫院兒科新生兒病房收住的病理性黃疸的病例508例，年齡0.75～28 d，平均年齡9.15天；出生體重1.61～4.35 kg；足月兒421例（82.87%），早產兒59例（11.61%），過期產兒5例（0.98%），孕周不詳23例；剖宮產206例（40.55%），陰道分娩299例（58.86%），分娩資料缺失3例；血清總膽紅素值為102.5～478.9 mol/L（285.5±72.5），血清總膽紅素>342 umol/L 56例（11.02%）。

1.2 診斷標準

全部病例均符合第七版《兒科學》新生兒高膽紅素血癥診斷標準[1]，新生兒出現下列情況之一時診斷為病理性黃疸：①生后24 h內出現黃疸。②足月兒血清膽紅素濃度>221 umol/L，早產兒>257 umol/L；③血清直接膽紅素>34.2 umol/L；④血清膽紅素值每天上升>85 umol/L；⑤黃疸持續時間較長，足月兒超過2周，早產兒超過4周，⑥黃疸退而復現。

1.3 方法

入院后次晨抽空腹靜脈血，行直接膽紅素、間接膽紅素、血總膽紅素，白蛋白、球蛋白、血清總蛋白，ALT、AST，血常規、網織紅細胞等檢查。采用全血自動生化分析儀進行膽紅素檢測；按照患者病情有選擇性地進行血培養、CRP、TORCH等檢查；疑似患有免疫性溶血病患者進行母嬰血型、抗人球蛋白試驗，抗體釋放試驗，游離抗體試驗，疑似膽道畸形患者進行腹部彩超、腹部磁共振等相關檢查。

1.4 統計方法

用Epidata3.1建立數據庫，數據采用雙錄入法；數據分析采用SPSS 18.0軟件，以（x±s）表示計量資料，以%表示計數資料。

2 結果

昆明地區508例新生兒罹患病理性黃疸病的致病因素，按發病率的高低，依次為不明原因、感染因素、圍生因素、溶血因素和先天性因素，其中感染因素142例（27.9%），圍生期因素115例（21.61%），溶血因素96例（19.0%）和先天性因素14例（2.9%）其余為不明原因占285例（56.10%）。

3 討論

由于新生兒早期膽紅素代謝特點、疾病因素，新生兒病理性黃疸是新生兒期最常見的疾病，國內有報到以黃疸為主訴而收治住院的患兒高達30%[2]，美國統計資料顯示新生兒患有高膽紅素血癥的比例為60%，且呈逐年增高趨勢。吉林大學金迪等報到在患有高膽紅素血癥的患兒中膽紅素腦病的發病率為2.26%。大量資料表明，造成膽紅素腦病的主要原因是家長對黃疸的認識不足、部分醫務人員的重視不夠、缺乏有效的評估和隨訪措施等[3]。故主張對黃疸危險因素的預評估可預測出院后黃疸發展的程度，以提供針對性的隨訪，將減少膽紅素腦病的危險。為此，須對引起高膽紅素血癥的，包括早產、窒息缺氧、酸中毒、溶血等在內的所有高危因素進行監測并及時治療。

在國內的研究中，感染、生后窒息、頭顱血腫、早產、ABO或Rh溶血、G6PD缺陷、遺傳代謝疾病等是臨床常見的幾種原因，該研究結果顯示，感染因素是新生兒病理性黃疸的主要致病原因，占27.9%，國內姜敏等對175例新生兒高膽紅素血癥進行研究，其比例為47%[4]，較其稍低，該研究感染因素中羊水污染占病理性黃疸病因的10.5%，其它感染性疾病有臍炎、膿皰疹、肺炎、上呼吸道感染、敗血癥。由于免疫功能低下，新生兒在許多感染性疾病的臨床表現上缺乏特異性，黃疸可能是新生兒期的一些感染性疾病如敗血癥的唯一表現。感染引起高膽紅素血癥的原因可能在于病原體分泌毒素或其本身使紅細胞的破壞增加、膽紅素增多，同時使葡萄糖醛酸轉移酶的活性受到抑制，降低肝臟處理膽紅素的能力，導致血清膽紅素增高。研究表明感染性疾病與分娩時處理及產后新生兒護理有關，故加強新生兒管理、防治感染，進行定期產檢，采用新法接生，降低圍生期窒息，嚴格消毒隔離，是降低病理性黃疸發生率非常重要的措施。

其次，該研究結果表明：圍產在導致新生兒病理性黃疸的比例為20.6%，居第2位。而早產又是圍產因素中導致新生兒高膽紅素血癥的主要原因，占病理性黃疸9.6%，其機制為：①早產兒肝臟功能不成熟，肝糖原儲存不足，加上不能經口喂養，降低了血糖水平，對葡萄糖醛酸轉移酶的量和活性產生了直接影響；②早產兒肝臟合成蛋白質功能不足導致低蛋白血癥，影響了膽紅素的轉運；③早產兒常發生宮內缺氧，進而使胎兒期造血過旺、紅細胞增多，增加了生后膽紅素的生成量；④由于喂養延遲，導致早產兒腸道菌群不能及時建立，結合膽紅素不能及早轉化為尿膽原排出體外，致腸壁重吸收的量增加。其次是頭顱血腫，其所占比例為5.5%，頭顱血腫時紅細胞在血管外破壞增多，使得膽紅素產生過多，故產程中要盡量避免擠壓胎頭或使用器械。最后為新生兒窒息、紅細胞增多癥，比例分別為2.9%、2.6%，窒息導致的缺氧會抑制肝臟葡萄糖醛酸轉移酶的活性，使肝臟對膽紅素的攝取和結合受到影響，導致膽紅素升高。紅細胞增多則是由于血液黏度增加，影響各器官的血流速率導致缺氧、酸中毒及營養供應減少，最終引起血清膽紅素升高。因此避免早產、提高新生兒窒息復蘇救治水平是減少新生兒黃疸的重要措施。

溶血性疾病也是引起新生兒病理性黃疸的病因之一，其中以ABO溶血病多見，本研究中占19.0%，ABO溶血多發于O型血母親所生的A或B型嬰兒，這是因為O型血母親受到來自嬰兒或自然界某些植物、寄生蟲及細菌中存在的類似A、B血型物質抗原的刺激，并產生相應的抗A、抗B的IgG，此IgG能通過經胎盤進入胎兒血循環，與含A或B抗原的胎兒紅細胞結合而引發溶血，溶血時大量紅細胞破壞，生成過量的膽紅素，遠超過肝細胞處理能力，而導致間接膽紅素升高，同時溶血性貧血引起的缺氧，紅細胞破壞釋出的毒性物質，均可削弱肝細胞的膽紅素代謝功能，亦會使血中間接膽紅素升高而發生黃疸，故血型為“O”型的母親分娩的新生兒應及時檢測血型及抗體檢查。新生兒溶血還可見于G6PD酶缺乏，但因試驗條件缺乏，未作G6PD酶監測，部分病例可能被列入不明原因中。

該研究結果顯示，病理性黃疸的常見病因還包括先天性因素，主要有母親患妊娠期高血壓疾病，比例為2.3%（11例），孕母患妊娠期高血壓時新生兒可因缺氧而影響肝酶活力而致高膽紅素血癥；其次為糖尿病母兒，比例為0.9%（3例），母親有糖尿病的新生兒黃疸加重，除與紅細胞增多有關外，還可能是糖尿病母親的母乳中葡萄糖醛酸轉移酶濃度高于正常母親，使新生兒腸肝循環增加，黃疸加重。

值得我們關注的是，本研究中56.20%的病例為不明原因，即單純以黃疸為主訴而收治住院，經過住院期間檢查，排外溶血、紅細胞增多、感染及膽道畸形等原因而引起者。姜敏等研究[4]顯示不明原因的比例為30%，但統計學分析后提示臨床原因不明黃疸是重癥高膽紅素血癥的主要危險因素。臺灣地區Huang等[5]認為臨床上很多病因不明的黃疸可能與基因改變有關，新生兒尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶基因突變可引起高間接膽紅素血癥，對這些病因未明的黃疸可引起重癥高膽紅素血癥，必須高度重視。

新生兒黃疸的程度不僅有個體差異，而且與遺傳、種族、孕周、分娩方式、喂養方式等因素相關，不同區域的黃疸發病率、峰值、影響因素等可能不同[6]。根據本地區新生兒黃疸的特點及危險因素，探索本地區新生兒高膽紅素血癥的高危因素，對存在有高危因素的新生兒進行重點監測，制定符合本地區特點的預防干預模式及評估體系是非常有必要的，該院兩年以來收住的病理性黃疸508例，經過及時治療，無一例發生核黃疸，無一例死亡，治愈好轉率100%，說明早發現、早治療是預防膽紅素腦病的最有效措施。

[參考文獻]

[1] 沈曉明，王衛平.兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：114-117.

[2] 龍華.400例新生兒病理性黃疸病因分析[J].第三軍醫大學學報，2008，30（3）：274.

[3] Johnson L，Bhutani V K，Karp K，et al.Clinical report from the pilot USA Kernicterus Registry（1992 to 2004）[J].J Perinatol，2009，29（Supll 1）：25-45.

[4] 姜敏，羅潔，邵芳，等.新生兒重癥高膽紅素血癥臨床危險因素分析[J].中國新生兒科雜志，2009，24（1）：18.

[5] 孫革，杜立中.尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶1A1基因與新生兒黃疸[J].中華兒科雜志，2006， 44（1）： 71-73.

[6] Ahlfors C E，Parker A E.Bilirubin binding contributes to the increase in total bilirubin concentration in newborns with jaundice[J].Pediatrics，2010，126（3）：639-640.

（收稿日期：2012-09-03）