電子病歷的問題和對策剖析

[摘要] 隨著科學(xué)技術(shù)和信息技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，電子病歷應(yīng)運(yùn)而生，成為了醫(yī)院信息化的必然產(chǎn)物。電子病歷作為我國醫(yī)療衛(wèi)生信息化的重要內(nèi)容與核心組成部分之一，相關(guān)利用、開發(fā)等問題逐漸受到了廣泛地關(guān)注。就目前來看，我國部分醫(yī)院已經(jīng)建立起了初具規(guī)模的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，但是由于各方面的原因，使得我國電子病歷在結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化還有待于進(jìn)一步的加強(qiáng)。因此，該文針對電子病歷的相關(guān)問題提出一些建議。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷；信息化；問題；對策

[中圖分類號] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（c）-0191-02

1 我國電子病歷發(fā)展現(xiàn)狀

電子病歷作為醫(yī)院信息化發(fā)展的重要產(chǎn)物之一，更是醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理的一種必然選擇。電子病歷不僅僅是對臨床醫(yī)療文檔的記錄，而是一種以病人為中心的信息集成和相關(guān)服務(wù)，并不僅僅是一個單獨(dú)的產(chǎn)品，而是豐富的醫(yī)學(xué)知識、聯(lián)機(jī)服務(wù)，以及每一位病人的臨床信息等。根據(jù)調(diào)查顯示，醫(yī)生用來書寫病歷以及處理其他醫(yī)療事務(wù)的時間約占其工作總時間的50%左右，大大超過了診斷、治療病人的時間?，F(xiàn)在使用的電子病歷很多是“金衛(wèi)工程”，軍隊(duì)中的醫(yī)院多為“軍字1號”?！败娮?號”電子病歷的書寫是通過Microsoft Word文檔來實(shí)現(xiàn)的，能夠根據(jù)各個醫(yī)院、科室以及個人常見疾病診療技術(shù)模板，來快速的生成電子病歷，大大縮短了醫(yī)生書寫病歷的時間，也減輕了醫(yī)生書寫病歷的負(fù)擔(dān)。

國家衛(wèi)生部早在1994年就提出了“真正實(shí)現(xiàn)完整的電子病歷系統(tǒng)”的要求，而在經(jīng)過了近20年的發(fā)展之后，特別是在我國“金衛(wèi)工程”開展之后，很多醫(yī)院都逐步建立起信息系統(tǒng)。雖然目前我國的電子病歷研究與應(yīng)用在臨床信息系統(tǒng)、病歷編輯、床旁移動應(yīng)用、知識庫應(yīng)用以及電子病歷的集成等基本問題方面取得了不同程度的進(jìn)展，但對電子病歷的認(rèn)識不到位、缺乏電子病歷共享項(xiàng)目的示范、缺乏配套的醫(yī)療制度法規(guī)等因素影響電子病歷的發(fā)展。

2 電子病歷存在的問題

通過上文分析可知，電子病歷在我國已經(jīng)得到了較為廣泛地推廣與應(yīng)用，但目前我國幾乎所有醫(yī)院信息系統(tǒng)都是在以收費(fèi)為中心的舊的管理觀念指導(dǎo)下設(shè)計開發(fā)的，而且開發(fā)應(yīng)用沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，要想進(jìn)行醫(yī)院之間或醫(yī)院與社保之間數(shù)據(jù)交換與共享非常困難；同時，我國的衛(wèi)生信息立法滯后，現(xiàn)階段我國缺乏對電子病歷的法律地位的明確規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員的電子簽名問題尚未完全解決，電子病歷并未實(shí)現(xiàn)真正無紙化。因此在電子病歷的應(yīng)用過程中，很多問題也顯現(xiàn)出來。通過對我國電子病歷的使用調(diào)查發(fā)現(xiàn)，電子病歷存在的問題主要為：

2.1 對電子病歷認(rèn)識不清

影響我國電子病歷發(fā)展的問題首先是認(rèn)識上。對電子病歷的概念及內(nèi)涵缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，甚至相當(dāng)一部分信息工作本身對電子病歷的認(rèn)識都是模糊的。許多人把電子病歷局限在醫(yī)生用計算機(jī)書寫病歷上，這種認(rèn)識缺乏對電子病歷是整個病人信息的總集成的認(rèn)識，忽視了臨床信息系統(tǒng)的建設(shè)和信息集成，忽視了電子病歷系統(tǒng)作為一個平臺要實(shí)現(xiàn)病人信息的長期管理，兼顧未來發(fā)展，實(shí)現(xiàn)以病人為中心的病歷展現(xiàn)和訪問安全控制等基本問題?？傮w來看，對電子病歷系統(tǒng)化的研究還很不充分。

2.2 電子病歷保密性較差

不論是使用“軍字1號”還是“金衛(wèi)工程”，雖然每一位醫(yī)生都有自己的密碼和口令，但是整體的保密性還是相對較差，當(dāng)病人夜間病情發(fā)生變化時，主管醫(yī)生就必須要告訴值班醫(yī)生自己的口令和密碼，才能夠讓值班醫(yī)生來完成病程記錄，再如醫(yī)院中有很多實(shí)習(xí)、進(jìn)修的工作人員，他們必須要通過老師的口令或密碼才能夠進(jìn)行病歷資料的錄入，因此醫(yī)生的這些口令和密碼可以說是人人皆知的。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院、科室等都曾經(jīng)出現(xiàn)過病歷丟失等情況，這不僅為醫(yī)生的正常工作帶來不必要的麻煩，同時也沒有做到對患者負(fù)責(zé)。

2.3 醫(yī)生操作不熟練，電子病歷模板設(shè)計不完善

目前我國的電子病歷模版設(shè)計并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)格，也沒有對電子病歷的內(nèi)容、格式等進(jìn)行規(guī)定和規(guī)范。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的電子病歷模版設(shè)計制作都通過Microsoft Word中的文字編輯系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，穩(wěn)定性與特異性都還有待進(jìn)一步的提高。很多醫(yī)院為了提高病例輸入效率，將一些電子病歷存儲作為模版，醫(yī)生在書寫新病例時，其實(shí)就是在修改病例模版，這樣經(jīng)常會導(dǎo)致電子病歷存在著一些錯誤和問題。特別是電子病歷關(guān)鍵字的輸入錯誤，很容易導(dǎo)致錯誤的治療措施，并引起一些不必要的醫(yī)療糾紛。同時，有些醫(yī)生對操作系統(tǒng)并不熟練，因此在操作過程中經(jīng)常出現(xiàn)死機(jī)、保存失敗、病歷丟失、輸入效率低等問題，嚴(yán)重影響到患者電子病歷的質(zhì)量，同時也影響到了醫(yī)院電子病歷管理水平的提升。

2.4 病程記錄無法續(xù)打

在傳統(tǒng)人工書寫病歷時，如果遇到緊急情況或是重大醫(yī)療操作問題時，必須要告知患者和家屬，待同意并在病歷上簽字之后，才能夠?qū)崟r醫(yī)療救治等工作，而實(shí)行電子病歷之后，由于病歷資料必須要在滿頁時才能夠打印出來，但是有些簽字的情況時并不能夠?qū)⒉±蛲隄M滿一頁，導(dǎo)致病人及其家屬無法及時在病歷上簽字，因此引發(fā)的醫(yī)療糾紛并不在少數(shù)。

2.5 電子病歷雷同嚴(yán)重

由于計算機(jī)中具備復(fù)制、粘貼等功能，因此很多醫(yī)生為了簡便操作，而套用一些相同病種的病歷，僅僅將原病歷中的姓名、年齡等一些個人資料替代掉，卻不仔細(xì)的進(jìn)行問診和檢查，出現(xiàn)了大量的雷同病歷。這不僅嚴(yán)重違背了醫(yī)生的職業(yè)道德與操守，同時也會使得病人在救治過程中出現(xiàn)一些錯誤，影響到病人的身體健康情況，更加破壞了醫(yī)患之間的關(guān)系，引發(fā)了大量的醫(yī)療糾紛事故。

3 電子病歷改進(jìn)建議

要想改進(jìn)電子病歷中存在的問題，增強(qiáng)電子病歷的可操作性與實(shí)用性，就不僅要徹底解決上述問題，更加要從宏觀的角度規(guī)范電子病歷的輸入、使用等。

3.1 提高電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化

首先，要對衛(wèi)生信息化建設(shè)源信息的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行提高，例如疾病的名稱、類別，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、類別，疾病診斷、手術(shù)操作、化驗(yàn)檢查、影像檢查等的術(shù)語，醫(yī)療器材的名稱、類別，收費(fèi)項(xiàng)目，以及各種醫(yī)療保險信息等。其次，要對信息網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用層的傳輸標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行提高，想要實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化得信息共享，就必須從應(yīng)用層的標(biāo)準(zhǔn)化入手。我國目前衛(wèi)生信息的標(biāo)準(zhǔn)相對較少，因此必須要加強(qiáng)搜集、整理、分析、研究以及創(chuàng)新，逐步建立起國內(nèi)具有特色的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化體系。

3.2 保障電子病歷的信息安全

在信息時代到來之后，信息安全問題一直都是一個重要的問題。由于病歷是已經(jīng)執(zhí)行過的病人醫(yī)療記錄，也是即將要執(zhí)行醫(yī)療操作的重要依據(jù)，因此電子病歷系統(tǒng)必須具備安全機(jī)制，以此來保證病歷內(nèi)容的合理法律效力以及病人隱私。

第一，要建立起身份識別機(jī)制，目前我國電子病歷系統(tǒng)都沒有建立起識別輸入者身份的機(jī)制，因此導(dǎo)致了電子病歷的保密性較差。我國很多醫(yī)護(hù)人員都不具備保密意識，因此也無法對自己的用戶名、密碼、口令等進(jìn)行嚴(yán)格的保密。那么為了更好的實(shí)現(xiàn)病例電子化，應(yīng)當(dāng)要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的保密意識教育，建立起相關(guān)責(zé)任機(jī)制，如果發(fā)現(xiàn)某位醫(yī)護(hù)人員登陸并擅自修改或變動病歷后，就要追究其所屬科室以及個人的責(zé)任。通過這樣的方式，便能夠初步加強(qiáng)電子病歷的保密性，但是要想從根本上解決此問題，還是要通過技術(shù)問題的解決來實(shí)現(xiàn)。

第二，要根據(jù)系統(tǒng)使用者的職能角色不同，來通過口令、代碼等限制醫(yī)護(hù)人員在系統(tǒng)中的操作權(quán)限，并對一些重要的操作進(jìn)行追蹤記錄。通過醫(yī)生等級管理子系統(tǒng)以病人為單位進(jìn)行科室設(shè)置的方式，能夠避免頻繁對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分組等問題。

3.3 電子病歷功能提升

首先，電子病歷要具備自動生成功能，在病例中重復(fù)出現(xiàn)的一些公共信息，都可以通過自動生成功能來實(shí)現(xiàn)。其次，建立起模塊編輯系統(tǒng)，讓臨床醫(yī)生來進(jìn)行?？?、疾病種類等的選擇，模塊的固定結(jié)構(gòu)必須要通過授權(quán)的指定人員才能夠進(jìn)行修改，一般醫(yī)護(hù)人員無權(quán)進(jìn)行修改。再次，建立起等級管理制度，設(shè)置出四級或以上的權(quán)限層次，一、二級權(quán)限的人員只能夠看到本科室的病歷，三級以上的權(quán)限可以看到全院所有的病歷等。另外，要建立實(shí)名制簽名，是誰的用戶名和密碼進(jìn)入到系統(tǒng)中，系統(tǒng)中就會出現(xiàn)誰的簽名，并能夠生成簽名的時間。

3.4 提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)水平

醫(yī)護(hù)人員作為電子病歷的主要操作者，醫(yī)護(hù)人員對計算機(jī)技術(shù)的熟練程度、水平高低能夠直接影響到電子病歷的質(zhì)量。因此，醫(yī)院方面必須要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員計算機(jī)水平的培訓(xùn)，通過講座、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等多樣化手段，提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)，避免由于醫(yī)護(hù)人員個人原因，而導(dǎo)致的電子病歷質(zhì)量下降等情況。

綜上所述，我國電子病歷在經(jīng)過了近20年的發(fā)展時間之后，已經(jīng)有了很大程度的提高，但是依然存在一些嚴(yán)重的問題亟待解決。該文結(jié)合自身多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對電子病歷應(yīng)用過程中存在的問題提出一些個人建議。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐國利，孫緒芳，樓林，等“軍衛(wèi)工程”電子病歷使用中常見的問題及解決方法[J].醫(yī)學(xué)信息，2010（12）：51-52.

[2] 王大志.醫(yī)院信息系統(tǒng)的展望[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，12（6）：61-63.

[3] 張碩，姚志洪.XML應(yīng)用于電子病歷[J].中國信息界，2004（4）：44.

[4] 李麗娜.電子病歷在醫(yī)院病案應(yīng)用管理中的優(yōu)點(diǎn)[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012（1）：61.

（收稿日期：2012-10-09）