超聲檢查和肝纖維化程度診斷的臨床研究

[摘要] 該文首先分析了肝纖維化程度的診療目的是為了阻止或減慢肝纖維化的進(jìn)程，從而預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生。然后，選擇肝纖維化程度診斷方法之一的超聲檢查作為研究對(duì)象，介紹了超聲檢查的幾種診斷方法。在此基礎(chǔ)之上，利用該院的臨床數(shù)據(jù)將超聲檢查結(jié)果與病理檢查結(jié)果進(jìn)行了對(duì)比分析，結(jié)果表明肝纖維化的超聲檢查及評(píng)分具有明顯優(yōu)勢(shì)，結(jié)合血清學(xué)檢測(cè)，更符合肝穿刺活組織病理學(xué)檢查結(jié)果，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查；肝纖維化；診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R512.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）01（c）-0176-02

肝纖維化是針對(duì)肝臟因各種病因所導(dǎo)致的慢性肝臟疾病的一種修復(fù)反應(yīng)，是各種慢性肝損傷進(jìn)展至終末期的共同路徑，肝纖維化程度是判斷預(yù)后的指標(biāo)，同時(shí)它是一個(gè)漸進(jìn)性的可逆過(guò)程。因此，正確診斷肝纖維化程度是制定肝臟診療方案的重要步驟，要選擇科學(xué)合理的的方法進(jìn)行檢查，以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及水平。目前，肝活檢病理組織學(xué)診斷被視為診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于超聲檢查具有一定的局限性，通常不宜作為常規(guī)診斷和病情觀察的方法，而超聲作為一種非創(chuàng)傷性的檢查，其提供的參數(shù)具有一定的診斷參考價(jià)值[1]。該文將就超聲檢查肝纖維化程度的發(fā)展現(xiàn)狀作進(jìn)一步探討，并進(jìn)行實(shí)例研究。

1 肝纖維化概述

肝纖維化是指因各種致病因子的作用而使肝內(nèi)結(jié)締組織異常增生，因而使肝內(nèi)彌漫性細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉淀的病理程序。肝纖維化不是一個(gè)獨(dú)立的病種，而是許多慢性肝臟疾病均可導(dǎo)致肝纖維化，一般用化纖舒肝方都能治好。肝纖維化是由各種慢性肝病進(jìn)展中由于肝內(nèi)ECM生成與降解失衡導(dǎo)致過(guò)多的膠原在肝內(nèi)沉積而形成的，它是所有慢性肝病的共同病理學(xué)基礎(chǔ)，常伴有炎癥并可發(fā)展為肝硬化。常見(jiàn)的肝纖維化病因包括病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、脂肪肝、血吸蟲(chóng)病、膽汁淤滯性等，如果能及時(shí)阻止或者減慢肝纖維化過(guò)程的發(fā)展，那么就可以預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生。肝纖維化的診斷分為非創(chuàng)傷性診斷和創(chuàng)傷性診斷，前者主要包括病原性診斷、臨床評(píng)估、血清生化學(xué)診斷和影像學(xué)診斷，后者主要是組織病理學(xué)診斷。目前，超聲檢查在影像學(xué)的一系列影像診斷方法中具備一定的診斷優(yōu)勢(shì)。

2 超聲檢查

超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)顯像、無(wú)臨床禁忌和高性?xún)r(jià)比等優(yōu)點(diǎn)，其已作為診斷肝纖維化及早期肝硬化的首選方法。超聲檢查診斷肝纖維化程度的方法較多，主要有二維灰階成像、多普勒檢查、超聲造影、三維成像以及一些超聲組織定征技術(shù)[2]。

2.1 二維灰階成像

二維灰階成像檢查法主要是提供肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)以及回聲改變的信息，可用于肝纖維化患者的定性診斷。肝纖維化的超聲檢查的指標(biāo)分為直接診斷指標(biāo)和間接診斷指標(biāo)，前者包括肝臟的實(shí)質(zhì)回聲、肝臟形態(tài)、肝邊緣角、肝包膜以及肝靜脈壁的改變等，這些可以直接判斷肝纖維化的程度。而后者包括超聲觀察膽囊、脾以及血流動(dòng)力學(xué)改變等指標(biāo)。肝纖維化的二維灰階成像檢查可見(jiàn)膽囊腫大，呈雙邊影并且伴有內(nèi)壁毛糙，脾臟可見(jiàn)呈中度腫大，門(mén)靜脈內(nèi)徑可見(jiàn)增寬，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生血管扭曲或者走向反常，另外，肝靜脈的直徑會(huì)變小，管腔也會(huì)變細(xì)、變狹窄，走行模糊不清。在超聲檢查的一系列方法中，二維灰階成像檢查方法是基本的超聲診斷手段之一，它是臨床工作中比較常用的超聲檢查方法。但是，二維灰階成像這一方法存在一定局限性，因?yàn)樗峁┑母闻K形態(tài)以及其回聲強(qiáng)度的信息對(duì)肝纖維化早期診斷的價(jià)值有限，需要結(jié)合其他檢查手段才能達(dá)到更好的診斷以及評(píng)價(jià)效果。

2.2 多普勒檢查

多普勒超聲檢查具有簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高，優(yōu)勢(shì)明顯的特點(diǎn)，目前已經(jīng)成為臨床上用于觀察慢性肝病導(dǎo)致的門(mén)脈高壓血流動(dòng)力學(xué)變化的常用方法之一。研究認(rèn)為超聲多普勒檢查為肝硬化提供診斷依據(jù)的原理主要是通過(guò)檢查門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)變化，其指標(biāo)主要有門(mén)、脾和肝靜脈內(nèi)徑以及流速的變化，血流方向的改變等。通常情況下門(mén)脈系統(tǒng)的管徑會(huì)因肝纖維化、肝硬化硬化程度的加重而逐漸增寬，血流速度和血流量也會(huì)因病情加重而逐漸下降。有學(xué)者利用脈沖多普勒超聲對(duì)照正常人和慢性乙型肝炎肝纖維化患者的肝靜脈頻譜波形，他們將肝靜脈頻譜波形分為0型、I型和II型3種類(lèi)型。結(jié)果表明，隨著纖維化程度加重肝靜脈頻譜波形I型和II型明顯增多，表明組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），可以說(shuō)脈沖多普勒超聲肝靜脈頻譜波形分析可以成為無(wú)創(chuàng)傷性診斷肝纖維化程度的一種簡(jiǎn)單并且實(shí)用的指標(biāo)[3]。

2.3 超聲造影

超聲造影的原理是利用微氣泡的非線性運(yùn)動(dòng)特性，并使用超聲顯影劑作為血池示蹤劑來(lái)反映肝臟的血流灌注的情況，進(jìn)而對(duì)肝臟的功能狀態(tài)進(jìn)行診斷以及評(píng)估。隨著超聲學(xué)造影技術(shù)的不斷發(fā)展，目前越來(lái)越多的研究人員開(kāi)始致力于運(yùn)用超聲造影來(lái)診斷肝臟血流動(dòng)力學(xué)情況，以幫助肝纖維化診斷的研究。超聲造影用于評(píng)估肝纖維化的指標(biāo)主要包括有：肝靜脈到達(dá)時(shí)間和渡越時(shí)間、肝動(dòng)靜脈渡越時(shí)間、肝靜脈顯影時(shí)間以及門(mén)脈顯影時(shí)間等指標(biāo)。已有的文獻(xiàn)表明采用超聲造影來(lái)診斷以及評(píng)估重度肝纖維化具有一定的臨床價(jià)值，但是在診斷輕度肝纖維化方面缺乏一定的特異性，但我們相信隨著超聲造影技術(shù)由實(shí)驗(yàn)研究向臨床應(yīng)用的逐步轉(zhuǎn)變和發(fā)展，超聲造影在肝臟各種病變的定性診斷和定量診斷方面都將取得重大進(jìn)步，特別是在肝纖維化的診斷以及評(píng)估方面將會(huì)有長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展空間。目前超聲造影技術(shù)還處于早期發(fā)展階段，有待于在未來(lái)的臨床工作中做進(jìn)一步的探討和完善。

2.4 三維超聲成像

三維超聲成像技術(shù)是目前新發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)超聲技術(shù)，其利用計(jì)算機(jī)將按規(guī)律采集的一系列圖像進(jìn)行重建，構(gòu)建三維圖像，以對(duì)二維超聲成像搜集的信息進(jìn)行補(bǔ)充。初步研究肝臟的三維超聲成像發(fā)現(xiàn)正常人、慢性肝炎患者、肝硬化患者的肝臟的三維超聲圖像不同，其中病情較輕的慢性肝炎患者肝臟與正常人的肝臟三維超聲圖像并差異不明顯。三維超聲成像技術(shù)檢查慢性肝病、肝纖維化以及肝硬化的價(jià)值，還需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量的臨床研究。另外，三維超聲成像技術(shù)也存在明顯的局限性，和傳統(tǒng)二維超聲成像技術(shù)一樣，它只是一種定性的方法。因此，不可避免的具有一定的主觀性與模糊性。

3 臨床研究

3.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

該院住院患者300例，其中男225例，女75例，年齡25-68歲，平均年齡40歲。慢性乙肝175例，丙肝75例，藥物性肝炎50例。實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)容：血清Ⅲ型前膠原肽>160 μg/L、透明質(zhì)酸酶>185 μg/L。300例患者均使用探頭頻率為3.5 MHz 的超聲探測(cè)儀進(jìn)行超聲檢測(cè)。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲顯像肝纖維化程度分為輕度、中度和重度3個(gè)等級(jí)，參數(shù)包括①肝臟實(shí)質(zhì)回聲：光點(diǎn)細(xì)且分布均勻評(píng)為1分，回聲增強(qiáng)、稍有粗糙、不均勻評(píng)為2分，回聲明顯增強(qiáng)，可見(jiàn)斑片或者網(wǎng)狀或者索條狀或者結(jié)節(jié)狀的強(qiáng)回聲光團(tuán)評(píng)分為3分；②肝表面：正常為1分，不規(guī)則為2分，鋸齒狀或者結(jié)節(jié)狀或者波紋狀評(píng)為3分；③肝邊緣：正常評(píng)為1分，尖端變鈍，肝左葉形態(tài)正常評(píng)2分，可見(jiàn)極度變鈍，及肝左葉失去正常形態(tài)評(píng)為3分；④肝靜脈：正常為1分，模糊為2分，粗細(xì)、狹窄不等或者走行彎曲或蛇狀評(píng)為3分；⑤脾面積：<22 cm2評(píng)1分，22～28 cm2評(píng)2分，>28 cm2評(píng)3分；⑥膽囊壁：正常為1分，毛糙為2分，若明顯增厚或者雙邊影評(píng)為3分。肝纖維化超聲總分6分以下說(shuō)明正常，6～10分說(shuō)明是慢性肝病，10～11分說(shuō)明是肝纖維化，12分以上則說(shuō)明是肝硬化。

肝纖維化程度分期包括4期，分別是0期，表示無(wú)肝纖維化；1期，表示匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大局限竇周以及小葉內(nèi)纖維化；2期，表示匯管區(qū)周?chē)w維化，纖維間隔形成；3期，表示纖維間隔伴有小葉結(jié)構(gòu)紊亂，但未肝硬化；4期，則表示早期肝硬化[4]。

3.3 統(tǒng)計(jì)方法

將收集的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS18.0計(jì)算出P值，如果P<0.05，證明具有統(tǒng)計(jì)意義。

3.4 結(jié)論

對(duì)肝纖維化超聲檢查和病理診斷進(jìn)行對(duì)照分析的結(jié)果顯示超聲檢查具備一定的準(zhǔn)確性，由于其無(wú)創(chuàng)性，性?xún)r(jià)比高，優(yōu)勢(shì)明顯，結(jié)合血清學(xué)透明質(zhì)酸、Ⅲ型前膠原、IV型膠原三項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

4 結(jié)語(yǔ)

超聲檢查肝纖維化程度是一種應(yīng)用較為普及的無(wú)創(chuàng)性診斷方法，由于其無(wú)痛苦、可重復(fù)、性?xún)r(jià)比高等特點(diǎn)，在肝纖維化程度診斷上具備一定的優(yōu)勢(shì)，推進(jìn)超聲檢查在各大醫(yī)院的使用將會(huì)越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)界的重視，也受到廣大患者的信賴(lài)。本組研究超聲檢查的結(jié)果是輕度為160例，中度為75例，重度為65例；病理診斷的結(jié)果是輕度為130例，中度為95例，重度為75例。那么，輕、中、重度肝纖維化病例超聲診斷與病理診斷符合條件分別為：81.3%、78.9%、86.7%，P<0.05。同時(shí)隨著我國(guó)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，我們相信醫(yī)療設(shè)備和超聲檢查的水平也會(huì)不斷提高，各種超聲檢查新技術(shù)會(huì)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于各種疾病的臨床診斷，從而不斷促進(jìn)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 陳曼，詹維偉，周建橋，等.肝靜脈頻譜波形分析對(duì)肝纖維化的臨床價(jià)值研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（1）：41-43.

[4] 朱艷，田茂友.超聲檢查在肝纖維化診斷中的價(jià)值[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36（11）：1519-1560.

（收稿日期：2012-09-03）