人工全髖關節置換術后致肺結核復發1例

[摘要] 近年來在世界范圍內肺結核疫情有加重趨勢，世界衛生組織將中國列為高危國家之一，該文通過對一例外科病人術后出現肺結核復發的臨床資料進行分析和總結，以期引起臨床醫師的重視。

[關鍵詞] 關節置換術；創傷；肺結核；復發

[中圖分類號] R274 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（c）-0047-02

人工全髖關節置換術，是舉世公認的一項人工材料在人體中使用最成功的外科技術，是治療多種髖關節疾病終末期病變的最普遍最有效的方法。目前在我國很多醫院都已開展此項手術，感染是人工全髖關節置換術后常見而嚴重的并發癥之一，早已引起臨床醫師的重視，但是該院2012年4月3日收治1例髖關節置換病人在術后出現已穩定多年的結核病重又活動、出現臨床癥狀，在臨床尚屬少見，現報道分析如下。

1 臨床資料

患者，男，67歲，于2012年3月31日因車禍受傷，致“左股骨頸骨折、右脛腓骨開放粉碎性骨折”，在濰坊市某醫院行右脛腓骨骨折切開復位內固定術，因陪護不便，于2012年4月3日轉入該院治療左股骨頸骨折。入院查體：T 36.2 ℃ ，P 82次/min，R 17次/min，BP 130/80 mmHg，無貧血貌，營養中等，心肺腹檢查無異常。專科檢查：左髖部腫脹、壓痛，左髖關節活動受限，右小腿厚敷料包裹，石膏托外固定，右小腿及右足腫脹輕。X線片示：左股骨頸骨折，為頭下型，骨折明顯移位；右脛腓骨遠端骨折，已行內固定術，可見完整鋼板、螺釘影。入院診斷：①左股骨頸骨折②右脛腓骨骨折術后。擬行左側人工全髖關節置換術，積極術前準備。4月4日查血常規：WBC 7.24×109/L，N 63.70%，L 27.30%（20%～40%），RBC 3.09×1012/L，HGB 97.00 g/L，MCV 91.90（86～100 fl），考慮到術中大量失血的可能性較小，術前未備血。查肝功、生化無異常，心電圖無異常。綜合術前檢查未發現手術禁忌。

2 治療方法

于2012年4月7日在全麻下行左側人工全髖關節置換術，手術采用左髖關節后外側切口，術中切斷部分髖外旋肌，“T”形切開髖關節囊，切除后關節囊，取出股骨頭，自大轉子向小轉子方向截骨，保留股骨距1.5 cm，打磨髖臼后打入56 mm髖臼假體，保持前傾15°，外翻45°，以2枚螺釘固定，置入髖臼內襯。將股骨擴髓后打入4#人工股骨柄，安放股骨頭試模后檢查角度適中，安放股骨頭假體，牽引復位，檢查左髖關節屈曲100°、內收20°無脫位，關節張力適中。刀口內放置引流管1條，修復外旋肌，逐層縫合切口。手術順利，術中失血約500 mL，未輸血。術后常規預防感染治療，頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液 2.0 入液靜脈滴注 bid。術后12 h以后，觀察刀口無活動性出血，給予低分子肝素鈉 2 500 u 皮下注射 bid，以預防下肢深靜脈血栓形成。術后至第2日8∶00刀口引流管共引流血性液200 mL，至4月9日8∶00 24 h共引流血性液20 mL，拔除引流管。刀口定期換藥，無紅腫，無滲出。術后復查X線片示人工股骨頭位于髖臼中央，角度合適。病人于術后第13天出現發熱，體溫波動在37.3～38.0 ℃之間，不伴畏寒，無咳嗽、咽痛、流涕、胸悶等上呼吸道感染癥狀，亦無尿痛、尿急、尿頻等泌尿系感染表現。左髖部及右小腿刀口均無紅腫，無滲出，刀口周圍無壓痛，左髖關節屈伸活動正常，活動時無疼痛。4月10日查血常規：WBC 10.12×109/L，N 77.74%，L 12.72%（20%～40%） M 7.60%（3%～8%），RBC 2.26×1012/L，HGB 74.00g/L，MCV 95.60（86～100 fl）。4月13日查血常規：WBC 8.93×109/L，N 80.24%，L 11.52%（20%～40%） M 6.50%（3%～8%），RBC 2.23×1012/L，HGB 70.00 g/L，MCV 96.40（86～100 fl），CRP（C-反應蛋白）78 mg/L（0～10 mg/L）。4月19日查血常規：WBC 5.49×109/L，N 66.30%，L 19.12%（20%～40%）M 11.10%（3%～8%），RBC 2.49×1012/L，HGB 76.00 g/L， CRP（C-反應蛋白）25 mg/L（0～10 mg/L）。因髖關節置換術后起病隱匿，癥狀不典型，目前病人反復出現低熱，不能并發深部感染的可能，于4月26日換用在骨關節中濃度較高的克林霉素磷酸酯。

1.2 入液靜脈滴注 bid

并在病人發熱時抽取靜脈血送細菌培養。經上述處理后病人體溫呈緩慢下降趨勢，波動在36.5～37.8 ℃之間。多次復查血常規示單核細胞比例升高，血沉增快，CRP逐步下降。行左髖關節彩超檢查未見異常。查體：雙下肢無腫脹，各處刀口無紅腫及滲出，局部無壓痛，刀口周圍皮膚無波動感，愈合良好。后經多次詢問病史，病人回憶起約20年前曾因咯血在濰坊市結核病防治所住院治療，診斷為肺結核咯血。好轉后出院，出院后僅短期內服用抗結核藥物，后即自行停藥。至該次住院前的20余年間未再出現低熱、盜汗、乏力等癥狀。于4月30日行胸部X線檢查示左肺上葉陳舊性結核，病灶邊緣清楚。即給予抗結核治療，同時囑病人進高營養飲食以保持機體處于正氮平衡，增強機體免疫力。抗結核治療后病人體溫逐步降至37.0 ℃以下。5月2日血培養結果返回：未見菌落生長。5月5日復查血常規：RBC 2.99×1012/L，HGB 88.00 g/L，其余項目正常。CRP正常，血沉 50 mm/h。5月24日病人復診，查血常規示：HGB 105.00 g/L，CRP正常，血沉 40 mm/h。

3 討論

人工髖關節置換目前已是治療股骨頭壞死和股骨頸骨折的主要措施。感染是人工髖關節置換術后災難性的并發癥。引起感染的常見細菌是葡萄球菌，非典型分支桿菌和真菌感染雖有報道，但是在臨床中很少見。感染主要征象是紅斑、腫脹、發熱、不典型的疼痛及刀口出現分泌物等。人工髖關節置換術后感染的診斷非常困難，發射學和放射性核素檢查對感染的診斷幫助不大，血沉的加快和CRP的升高僅可支持診斷，不能作為診斷方法。該病人為多處骨折，均需手術治療，創傷大，機體免疫力降低，且病人一直處于貧血狀態中，從而導致結核病復發。因為是復發初期，無咳嗽、盜汗、乏力等常見表現，僅有低熱，因此早期未能明確診斷。通過該例病人的診斷與治療，應吸取以下教訓：①詢問病史應盡量詳細，因病人發生咯血距今已20余年，且病人缺乏醫學專業知識，不明白在很多年以前患過的病會和現在出現的征狀有聯系，在客觀上造成病史提供不詳細，給診治造成困難；②術前檢查力求完善，除非急癥手術，否則應充分準備后再安排手術。心肺肝腎等是人體的重要臟器，因各器官有一定的代償能力，若一器官出現病變在機體代償范圍內，可無任何臨床癥狀。術前應充分檢查，了解重要臟器功能情況，有無潛在病變；③臨床醫師應拓寬思路，當病人出現癥狀與體征不符，診斷與輔助檢查不符及治療效果不佳、診斷不明確時，不要輕易放過，不要由于專業知識及慣性思維的限制，導致誤診誤治。近年來在世界范圍內結核病疫情有加重趨勢，且耐藥結核病、耐多藥結核病甚至超級耐多藥結核病病例增多，若臨床出現用普通感染不能解釋的發熱、血象升高，普通抗生素治療效果差甚至無效時，應考慮結核桿菌感染或結核病復發，尤其是既往有過結核病史的病人，更應警惕。

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（收稿日期：2012-10-11）