肺切除聯合化療治療耐多藥肺結核的臨床應用價值

[摘要] 目的 分析與探討肺切除聯合化療對于耐多藥肺結核的臨床價值與治療經驗。方法 選取該院2007年2月—2011年2月期間收治的耐多藥肺結核患者共40例，其中進行肺葉切除術共25例，全肺切除術共5例，肺葉加同側段肺切除術共10例，對所有患者在術后進行抗結核化療，分析患者的療效。結果 40例患者均成功完成手術，其中32例患者在經過18到24個月不等的化療后治愈，8例患者治療失敗。8例患者中5例在療程結束時痰液細菌檢測仍顯陽性，3例患者在術后死于并發癥。40例患者在術后發生并發癥共9例，其中呼吸衰竭共2例，多器官衰竭共1例，急性肺水腫共1例，切口感染共3例，支氣管胸膜瘺共1例，暫時性視力障礙共1例。結論 對耐多藥肺結核患者采取肺切除聯合化療的方式進行治療，具有較高的治愈率，且患者并發癥與病死率均可接受，因此該方法值得在臨床上得到推廣與應用。

[關鍵詞] 肺切除術；化療；耐多藥肺結核；臨床價值

[中圖分類號] R655.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（c）-0085-02

隨著社會的進步，科學事業的發展，肺結核在全球得到了一定的控制，但耐藥性肺結核疫情仍然較為嚴峻。耐多藥肺結核是導致肺結核持續在全球流行的一種重要原因，且大多數耐多藥肺結核多存在肺毀損[1]。該疾病在經過聯合治療后仍然難以取得較高的療效，一般通過內科治療未取得成功后，多采用手術治療。該文選取該院2007年2月—2011年2月期間收治的耐多藥肺結核患者共40例就肺切除聯合化療對于耐多藥肺結核的治療效果進行分析與探討，旨在總結臨床治療經驗，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的耐多藥肺結核患者共40例，其中男性患者28例，女性患者12例，年齡為20～60歲不等，平均年齡為（38.2±4.9）歲，平均病程為（6.3±2.0）年。對所有患者進行痰結核桿菌培養，均顯示陽性，通過藥敏實驗證實，耐異煙肼+利福平共26例，耐異煙肼+利福平+鏈霉素/乙胺丁醇共10例，耐4種藥物及以上共4例。對所有患者均采取手術治療，在手術前進行常規胸片、CT、纖支鏡、肺功能、B超等檢查。通過X光與CT檢查得出，40例患者中肺主病灶空洞為20例，肺損毀共20例。

1.2 治療方法

所有患者在手術前根據其藥敏試驗結果采用4種以上抗結核藥進行治療，治療時間保持在3個月以上。40例患者均在手術時采取全麻與雙腔氣管插管，其中進行肺葉切除術共25例，全肺切除術共5例，肺葉加同側段肺切除術（復合肺切除術）共10例[2]。在術后對患者實施為期18～24個月不等的化療。

1.3 評價標準

治愈為術后經過抗結核化療后，在療程完成的最后6個月的痰液細菌檢查與結核菌培養均顯示陰性。治療失敗為在手術過程中或術后進行化療之前死亡、在化療的最后6個月痰液細菌檢查和結核菌培養均顯示為陽性[3]。

1.4 統計方法

對所有數據使用χ2軟件進行分析與計算，并使用Excel軟件將資料錄入以便于查閱。

2 結果

40例患者均成功完成手術，其中32例患者在經過18～24個月不等的化療后治愈，治愈率為80.0%，8例患者治療失敗。8例患者中5例在療程結束時痰液細菌檢測仍顯陽性，3例患者在術后死于并發癥。40例患者在術后發生并發癥共9例，其中呼吸衰竭共2例，多器官衰竭共1例，急性肺水腫共1例，切口感染共3例，支氣管胸膜瘺共1例，暫時性視力障礙共1例。

3 討論

耐多藥肺結核主要可以分為原發性耐藥和繼發性耐藥兩種，目前對于該疾病的治療主要為內科與外科結合，當內科治療無法取得令人滿意的結果時，普遍采用化療聯合手術治療。本文認為，耐多藥肺結核的手術適應癥主要如下：通過化療仍能排菌的患者、停止排菌但毀損病灶仍然持續存在的患者、心肺功能儲備符合手術要求的患者。進行手術的時間選擇對于患者的治愈有及其重要的作用，醫生應該盡量選在患者排菌量最小的時間進行手術，以避免發生嚴重并發癥。在手術前應該對患者進行抗結核治療，以便于提高手術的治療效果[4]。術后對于耐多藥肺結核患者而言，長時間的抗結核治療非常重要，若療程不夠或擅自停藥均容易導致患者發生病情惡化[5]。有研究表明[6]，喹諾酮類藥物對于痰液中細菌轉陰有較為積極的作用，并使得手術患者的術后情況得到改善，大多數患者在手術治療后通過積極的化療，在8個月內痰液細菌能夠轉陰。

需要注意的是在對耐多藥肺結核患者進行手術治療時，需要注意以下一些要點：耐多藥肺結核患者的胸內臟層胸膜以及壁層胸膜大多存在粘連，且一些粘連在進行胸膜內分離的時候具有較大困難，容易使結核菌污染胸腔。因此，對于此類病例應采用胸膜外分離病肺的方法，減少胸腔污染與出血現象，使患者的整個手術過程安全性得到提高[7]。在對患者進行全肺切除術或肺上葉切除術的過程中，一些肺尖部病灶與鎖骨下血管緊密相連，容易誤傷血管造成膿胸和胸膜瘺，因此在具有良好的術野前提下，醫生進行分離與切除時需小心謹慎，對可見的病灶盡量進行切除，避免術后出現嚴重的并發癥。對于進行肺葉切除術的患者，一些會因肺門淋巴結硬化造成支氣管與肺葉動脈緊密相連，本文建議選取肺動脈阻斷術來預防肺葉動脈破裂出血。在進行全肺切除時，硬化的肺門淋巴結容易侵犯肺動脈與肺靜脈，若進行強行分離容易導致肺血管破裂，該文建議采用心包內處理血管并進行病肺切除，提高手術成功率。綜上所述，在手術過程中應該謹慎處理，盡量清除病肺與壞死的淋巴結，防止并發癥的發生。

肺切除治療耐多藥肺結核的術后并發癥發生率較高，可達到10%～30%，因此在術后除了進行積極的抗結核治療外，還需控制并發癥。一些患者在接受治療時會因為抗結核藥物的毒副作用而產生拒絕治療的心理，此時醫護人員應該與患者及其家屬進行溝通，使其能夠保持良好的心態積極地接受醫院的治療。此外還有一些患者在進行手術后化療一段時間自認為治愈，便自行停藥，但在停藥幾個月后出現復陽，這說明患者的配合以及對其健康教育的普及是十分重要的。

目前雖然在全球范圍內，肺結核的病情得到一定的控制，但其疫情仍然較為嚴重。在很長一段時間內，外科治療對于耐多藥肺結核具有重大的意義，大多內科常規治療不能緩解患者癥狀的情況下，均采取外科手術進行治療。本文采用肺切除聯合化療治療的40例耐多藥肺結核患者中，治愈共32例，占80.0%，死亡共3例，占7.5%，說明采用肺切除聯合化療對于耐多藥肺結核的治療效果較好，患者轉陰率高，病死率低，且發生并發癥的情況均在可接受范圍內。綜上所述，對耐多藥肺結核進行治療不僅需要恰當的手術時機和長期的化療，還需要醫生與護理人員對患者及其家屬進行細致的輔導工作，提高患者對于治療的信心，使其配合醫生與護理人員的治療，爭取獲得治愈的機會。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-09-09）