頭穴叢刺配合心腎原穴針刺治療廣泛性焦慮癥臨床觀察*

苗永新，馬天賀，鄭祖艷△

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,黑龍江 哈爾濱 150040； 2.黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040)

廣泛性焦慮癥(Generalized anxiety disorder，GAD)是無明確指向卻持續性的顯著緊張不安伴有自主神經功能興奮和過度警覺癥狀的慢性焦慮障礙性疾病[1]。根據臨床表現可分為精神性焦慮和軀體性焦慮。研究表明，藍斑-NE-交感神經系統中，NE釋放增加，會產生焦慮恐懼的應激反應。GAD的發病受常染色體隱性或多基因遺傳、心理防御機制過度及神經生化因素影響[2]。目前臨床上治療GAD多采用口服SSRIS、SNRIS、TCAS、BZ類藥物以及心理干預治療為主。但長期口服此類藥物易產生依賴性、耐藥性，部分患者心理上會產生排斥情緒，因此具有依從性低、預后不佳等缺點。筆者選擇針刺治療，規避藥物的不良反應，辨證施治確立試驗方案，通過臨床觀察研究發現頭穴叢刺配合心腎原穴針刺法治療GAD的效果優于常規針刺治療，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例GAD患者均來自我院針灸四科門診，采用隨機數字表法分為治療組30例與對照組30例。治療組患者中女性17例，男性13例，年齡34～62歲，平均年齡(52.20±8.95)歲，病程1.2～2.3年，平均病程(1.60±0.36)年;對照組患者中女性18例，男性12例，年齡35～65歲，平均年齡(50.60±9.88)歲，病程1～2.1年，平均病程(1.64±0.45)年。兩組患者年齡、性別、病程差異具有可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照美國精神病學會(APA)制定的《精神障礙診斷與統計手冊》第5版GAD的診斷標準。同時滿足HAMA量表(14項版本)評分≥14分，SAS量表評分≥50分[3-4]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照新世紀第2版周仲瑛主編的《中醫內科學》中郁證-心腎陰虛證的診斷標準。證候表現：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細數。

1.3 納入標準

①符合上述診斷和辨證標準；②年齡18～65歲，性別不限；③入組前1個月未口服抗焦慮藥物；④接受本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①凝血功能異常；②有嚴重器質性疾病的患者如心、肝、腎功能不全等；③藥源性焦慮、精神疾病、軀體疾病伴發的焦慮障礙；④合并有躁狂、精神分裂、自殺傾向等嚴重精神癥狀；⑤備孕、孕婦及哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 取穴 采用頭穴叢刺配合針刺心腎原穴法。頭針以百會為中心，取穴為百會前1寸，百會前1寸左右各旁開1寸，百會前1寸左右各旁開兩寸；百會左右各旁開0.5寸，百會左右各旁開1.5寸；百會后1寸及其左右各旁開1寸。共針刺12針，呈楔形分布。

2.1.2 操作 患者仰臥位，常規消毒后，采用規格為0.30 mm×40 mm安迪牌針灸針，針尖與頭皮呈30°夾角，快速進針，使針身達帽狀腱膜下25 mm左右，刺激量為每針捻轉1 min，頻率約200 r/min。心腎原穴針刺：取雙側大陵、太溪穴，采用直刺進針法，針刺深度約10 mm，行補法至酸脹為度，留針40 min。每日治療1次，每周連續針刺6 d，停針1 d，連續針刺2周為一療程，共治療2個療程。

2.2 對照組

按照全國高等中醫院校“十三五”規劃教材《針灸學》中郁病的治療方案[8]。取穴為印堂、百會、水溝、太沖、內關、神門。操作：仰臥體位，穴位消毒后，印堂平刺10 mm，百會平刺20 mm，水溝向上斜刺10 mm，余穴直刺10 mm。太沖、水溝行瀉法，余穴行平補平瀉法。針刺工具、留針時間、治療時間同治療組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 焦慮自評量表(SAS) 其具有簡便、應用廣泛的特點，由20個項目組成，采用4級計分制，SAS標準分的分界值50分，輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70分以上。

3.1.2 HAMA 用于評定焦慮嚴重程度，采用0～4分的5級評分法，總分超過7分、14分、21分、29分分別對應為可能、肯定、明顯和嚴重4個程度的焦慮。包括軀體性焦慮(7～13項)和精神性焦慮(1～6、14項)[4-5]。

分別對兩組患者治療前、療程第2周及治療后SAS、HAMA及其軀體性、精神性因子進行評分。治療前后檢測NE濃度。

3.2 療效標準

根據中華醫學會神經科學會擬定的4級標準[6]，采用尼莫地平法計算HAMA積分減分率，療效標準如下：治愈：HAMA減分率≥75%;顯效：HAMA減分率為 50%～74%;有效：HAMA減分率為 25%～49%;無效：HAMA減分率<25%。

3.3 統計學方法

3.4 治療結果

3.4.1 兩組患者治療前、療程第2周、治療后HAMA與SAS評分比較 由表1可見，兩組內治療前后HAMA與SAS評分比較差異有統計學意義(P<0.01)，治療組療程第2周及治療后HAMA與SAS評分均低于對照組(P<0.01)。

表1 兩組患者HAMA與SAS評分比較

3.4.2 兩組患者治療前、療程第2周、治療后精神性與軀體性焦慮癥狀評分比較 由表2可見，兩組內治療前后精神性與軀體性焦慮癥狀評分比較差異有統計學意義(P<0.01)，治療組療程第2周及治療后精神性與軀體性焦慮癥狀評分均低于對照組(P<0.01)。

表2 精神性與軀體性焦慮癥狀評分比較

3.4.3 兩組患者NE水平比較 由表3可見，兩組內治療前后NE濃度比較差異有統計學意義(P<0.01)，治療后治療組NE濃度低于對照組(P<0.01)。

表3 兩組患者NE水平比較

3.4.4 兩組患者臨床療效比較 由表4可見治療組總有效率為83.3%，對照組為66.7%，兩組患者臨床療效比較差異有統計學意義(χ2=2.22，P<0.05)，說明兩組治療方法均有效，治療組更佳。

表4 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

中醫將GAD歸類為“郁證”“驚悸”等范疇，本病初起多為實證，遷延日久則氣郁化火，耗傷陰血，心失所養，腎水不能上交于心，心腎不交而心火擾動腦神故發本病。《四圣心源》有關描述：“神胎于魂而發于心，而實根于坎陽；精孕于魄而藏于腎，而實根于離陰。”黃元御認為陰根上抱，陽根下蟄，而心腎相交[7]。五臟有疾當取之十二原，原穴為臟腑之氣留止的部位，針刺原穴具有調整臟腑經絡虛實的作用[8]，筆者從心腎陰虛角度出發辨證論治，選取心腎原穴大陵穴、太溪穴。大陵穴歸屬心包經，又為心經原穴，心包代心受邪，針刺大陵穴具有鎮靜寧心、理氣和中的作用。《銅人針灸經》亦謂:“大陵主喜悲泣、驚恐”[9]。有研究利用MRI發現大陵穴的腦激活區按Brodmann分區系統，主要位于額下回的46/47/44/9區，額中回的6區及顳上回的 22區，針刺大陵穴可以通過激活額顳葉皮質，從而有效治療精神疾病[10]。太溪穴為足少陰腎經的原穴，“經絡之氣從涌泉出，流經然谷，聚于太溪，故為經脈氣血所匯集之處”，針刺太溪穴具有滋陰安神、益腎納氣的作用。另有研究表明針刺太溪穴可有效降低血漿中的去甲腎上腺素(NE)水平，從而反向作用于下丘腦以達到抗焦慮的作用。因此大陵穴與太溪穴相配合可以起到補心陰、滋腎水、心腎交通、神定安寧的效果。

頭穴叢刺法以百會穴為中心，《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋(百會穴)”。由頭針刺激產生的“針場”在治療腦源性疾病方面具有極大的優勢，“針場”一詞最早由于志順教授提出，于教授認為針刺進入帽狀腱膜下，由針具與組織間的作用及組織破壞產生的物理化學變化即“針場”。“針場”可直接作用于大腦皮層下的相應區域，通過調節大腦皮層神經細胞的興奮性從而改善這些區域的相應病理變化，以達到治療腦源性疾病的效果[11]。從經絡腧穴角度分析，“督脈……入屬于腦”，百會為督脈出腦之穴，頭穴叢刺法針刺部位均位于百會穴附近，針刺這些部位可以起到濡養腦竅、調節元神的作用，另外，頭穴從刺配合針刺心腎原穴治療GAD從心腦同治的角度出發，以達到養心安神、醒腦定志的效果。

此外，鄭祖艷教授及其團隊在相關研究中也已證實頭穴從刺可通過降低焦慮模型小鼠體內CRH、ACTH、CORT含量，從而作用于HPA軸，起到抗焦慮的作用[12]。本研究顯示，頭穴叢刺配合心腎原穴治療GAD療效顯著，可降低NE濃度水平，效果明顯高于常規針刺且可達到腦-心-腎同治的效果，操作方法簡便易行，值得臨床廣泛應用。