江蘇省連云港市肺結核患者耐藥狀況分析

王前 時金艷 孟爾旺 宋紅煥 邵燕 楊丹丹 陸偉 屈燕

結核病是全世界面臨的重大的公共衛生問題之一，據世界衛生組織估計，全球每年約有870萬例新發肺結核患者[1]。中國是世界22個結核病高負擔國家之一，每年新發結核病患者數僅次于印度，位居世界第二位[1]。伴隨著耐藥結核病的出現，結核病的控制工作面臨巨大的挑戰，我國的形勢尤為嚴峻，據2008年全國結核病耐藥基線調查結果顯示，我國涂陽肺結核患者的任意耐藥率為37.79%，耐多藥率和廣泛耐多藥率分別為8.32%和0.68%[2]。由于中國幅員遼闊，不同地區結核病患者的耐藥率差別較大，了解不同地區結核病患者耐藥狀況對于制定有效的結核病預防控制策略具有重要意義。本研究選取2011年江蘇省連云港市涂陽肺結核患者進行結核分枝桿菌培養，并對獲得的藥物敏感性試驗結果進行總結，分析江蘇省連云港市涂陽肺結核患者的耐藥狀況。

資料和方法

一、患者來源

連續納入2011年1—9月連云港市各區(縣)疾病預防控制中心和結核病定點醫院確診的痰涂片陽性肺結核患者522例，其中初治患者396例，復治患者126例。并收集患者的年齡、性別及抗結核藥物治療情況等基本信息。由縣級結核病防治機構將涂片陽性患者的3份痰標本在留取標本3 d內送往連云港市第四人民醫院進行痰培養。初治患者定義為從未使用過抗結核藥物或使用抗結核藥物≤1個月者；復治患者定義為曾經接受過抗結核藥物治療至少1個月以上者，包括復發、初治失敗和返回的患者。

二、一般情況

本研究共納入522例涂陽肺結核患者，在對上述患者標本的實驗室檢查中，培養陽性499例，培養陰性23例，涂陽培陰率為4.4%(23/522)。培養陽性菌株在連云港市第四人民醫院進行菌種鑒定和抗結核藥物敏感性檢測，其中非結核分枝桿菌占4.0%(20/499)，結核分枝桿菌占96.0%(479/499)。本研究僅對479例(株)結核分枝桿菌的耐藥性進行統計分析。

在479例涂陽肺結核患者中，初治患者363例(75.8%)、復治患者116例(24.2%)；男341例(71.2%)、女138例(28.8%)；患者平均年齡為(47.6±16.4)歲，其中最低年齡16歲，最高年齡89歲。

三、實驗試劑

本實驗使用的分枝桿菌酸性羅氏培養基和含藥羅氏培養基均統一采購自珠海貝索生物技術有限公司。

四、實驗方法

涂片、培養和菌種鑒定方法按照文獻[3]的要求進行。連云港市結核病防治所實驗室采用簡單法進行分枝桿菌固體培養。使用N-乙酰半胱氨酸和氫氧化鈉溶液消化2份陽性級別較高的標本。消化液接種于酸性羅氏培養基中，待4～8周后刮取菌落按照文獻[3]要求進行傳統藥敏試驗和菌種鑒定。

藥物敏感性試驗采用WHO推薦的比例法進行，培養基藥物濃度分別為異煙肼(INH或H，0.2 μg/ml)，利福平(RFP或R，40 μg/ml)，乙胺丁醇(EMB或E，2 μg/ml)，鏈霉素(S，4 μg/ml)，卡那霉素(Km，30 μg/ml)和氧氟沙星(Ofx，2 μg/ml)。結核分枝桿菌對藥物的敏感度結果判斷標準如下：耐藥百分比=(含藥培養基上生長的菌落數/對照培養基上生長的菌落數)×100%。如果耐藥百分比<1%，則認為受試菌對該抗結核藥物敏感；如果耐藥百分比>1%，則認為受試菌對該抗結核藥物耐藥。

五、耐藥性定義

任意耐藥：對1種或1種以上抗結核藥物耐藥；單耐藥，僅對1種抗結核藥物耐藥；耐多藥(MDR)，至少對異煙肼和利福平同時耐藥。廣泛耐藥(XDR)：除對異煙肼和利福平同時耐藥之外，同時對任意一種氟喹諾酮類藥物及對3種二線抗結核藥物注射劑(Km和丁胺卡那霉素、卷曲霉素)中的至少一種耐藥。

六、統計學分析

采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，計數資料的組間比較采用卡方檢驗和Fisher精確概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、肺結核患者耐藥類型

479株菌株中，任意耐藥的菌株為151株(31.5%)，其中初治患者和復治患者任意耐藥率分別為20.9%(76/363)和64.7%(75/116)，復治患者任意耐藥率顯著高于初治患者(χ2=77.84，P<0.001)。此外，初治患者中單耐藥率(11.6%)與復治患者(11.2%)相近，兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.011，P=1.000)，而復治患者耐2種藥物(18.1%)、3種藥物(17.2%)及3種藥物以上(18.1%)的比例均顯著高于初治患者(分別為3.6%、1.7%和4.1%)，P值均小于0.001 (表1)。

表1 初治、復治肺結核患者的耐藥譜

注表中括號外數值為耐藥例數，括號內數值為耐藥率(%)

二、耐藥順位

6種抗結核藥物的耐藥率順位從高到低依次為：INH(21.1%)、S(18.8%)、RFP(15.0%)、 EMB(10.0%)、Ofx(8.4%)和Km(2.1%)。初治患者中耐藥順位有所不同，耐藥率順位依次為：S(12.7%)、INH(11.3%)、RFP(6.9%)、Ofx(5.2%)、EMB(4.4%)、Km(0.8%)。復治患者中耐藥率順位依次為：INH(51.7%)、RFP(40.5%)、S(37.9%)、EMB(27.6%)、Ofx(18.1%)和Km(6.0%)。復治患者對6種抗結核藥物的耐藥率均明顯高于初治患者，P值均<0.05(表2)。此外，本研究中檢測出MDR患者59例(12.3%，59/479)，其中初治患者21例，復治患者38例，初治和復治患者MDR率分別為5.8%和32.8%，兩者比較差異有統計學意義(P<0.001)(表2)。

三、不同性別、年齡組患者耐藥情況

在男性患者中，對RFP、INH、EMB、S、Ofx、Km的耐藥率及MDR、XDR率分別為15.0%、19.9%、8.8%、18.5%、8.8%、1.8%、11.4%和0.6%；在女性患者中，對應耐藥率分別為17.4%、23.9%、13.0%、19.6%、7.2%、2.9%、14.5%和1.4%，兩者對各種藥物耐藥率差異均無統計學意義(P>0.05)。在各年齡組中，僅INH和S各組耐藥率差異有統計學意義(P<0.05)，其余差異均無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表2 初治、復治肺結核患者對抗結核藥物耐藥率的統計分析

注表中括號外數值為耐藥例數，括號內數值為耐藥率(%)

表3 不同性別和年齡對抗結核藥物耐藥率的統計分析

注表中括號外數值為耐藥例數，括號內數值為耐藥率(%)

討 論

本研究表明江蘇省連云港市涂陽肺結核患者耐藥疫情比較嚴重，其中初治患者和復治患者耐藥率分別為20.9%和64.7%。2008—2010年在我國多個省份進行的耐藥監測結果顯示：初治患者耐藥率為15.4%～42.1%，復治患者耐藥率為27.5%～67.5%，其中在江蘇省的周邊省(直轄市)中，浙江省、山東省和上海市初治患者耐藥率分別為14.8%、17.6%和15.4%，復治患者耐藥率分別為59.3%、50.0%和27.5%[4-7]。在江蘇省內多個地市進行的研究表明，鎮江市初治患者和復治患者耐藥率分別為17.29%和56.75%[8]，而蘇州市初治患者和復治患者耐藥率分別為25.3%和45.6%[9]。本研究中復治患者耐藥率高于江蘇省周邊省(直轄市)和省內部分地區耐藥率，提示應進一步加強現代結核病控制策略，特別是在復治人群中。與上述任意耐藥情況相類似，本研究中發現連云港市初治患者中耐多藥率與全國平均水平相近，但是復治患者中耐多藥率明顯高于全國平均水平(25.6%)[2，9]。

本研究中6種抗結核藥物的總耐藥率順位從高到低為INH、S、RFP、EMB、Ofx和Km。但是對于初治患者和復治患者，耐藥率順位有所不同，其中初治患者中S耐藥率最高，而復治患者中INH耐藥率最高，該結果與江蘇省鎮江市耐藥監測結果相同，而與天津等地結果不同[8,10-12]。對于初治患者中S耐藥發生頻率最高可能是由于標準抗結核治療前的不規范使用S治療結核病或與其他病原微生物感染有關，而復治患者中INH耐藥率最高，可能與結核分枝桿菌對INH的自然耐藥突變率較高有關。上述結果提示應進一步加強DOTS策略，不斷提高患者的依從性，使患者能夠完成整個督導化療過程，降低復治患者耐藥性的發生頻率。

在患者耐藥譜分析中，本研究發現連云港市初治耐藥患者以單耐藥為主，而復治患者中則以多耐藥為主，說明連云港市初治患者的耐藥情況處于可控狀態，但是復治患者耐藥情況卻不容樂觀，復治患者耐2種藥物以上者超過50%。由于二線抗結核藥物的療效較差且不良反應嚴重，因此選擇適宜復治耐藥患者的化療方案難度增大，這部分多耐藥患者很有可能最終發展為耐多藥結核病患者。因此，加強對初治患者的管理，對于提高治愈率，降低耐藥率具有重要意義。此外，對于復治患者，應當在條件允許時，開展傳統藥敏試驗，特別是二線藥物的藥敏試驗，其結果對制定復治患者合理的化療方案具有重要意義。根據結核病防治“十二五”規劃，至2015年前，我國100%的地市級結核病實驗室將具備開展藥敏試驗的能力。實驗室能力的進一步強化，對于規范耐藥肺結核患者的治療將起到至關重要的作用。

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