支氣管動脈栓塞治療肺結(jié)核患者支氣管動脈大咯血26例分析

馮經(jīng)華 文星 尹鳳鳴 歐仕洪 楊水清

大咯血是呼吸內(nèi)科危重病之一，引起大咯血的主要原發(fā)病因有支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌、炎癥等。肺結(jié)核是臨床大咯血的常見病因，一般病史較長，肺部病變廣泛，常伴有肺外體循環(huán)血管參與供血，內(nèi)科治療效果不佳。1974年Remy首先應(yīng)用支氣管動脈栓塞(bronchial artery embolization，BAE)治療大咯血取得滿意臨床效果，經(jīng)過30余年不斷發(fā)展完善，現(xiàn)已成為臨床控制大咯血最有效的治療方法[1]。2006年以來，我科采用BAE成功搶救經(jīng)內(nèi)科治療未能止血的肺結(jié)核誘發(fā)支氣管動脈大咯血患者26例，取得了較好的止血療效，現(xiàn)介紹如下。

資料和方法

一、一般資料

2006年1月至2010年6月住院患者，其中男22例，女4例；年齡25～75歲，平均(59.3±5.5)歲。肺結(jié)核病程5個月至6年。所有患者根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及X線胸片、胸部CT、痰涂片等檢查綜合確診為肺結(jié)核患者。病灶分布于2個肺葉5例，3個肺葉12例，4個肺葉9例，均有空洞形成；單側(cè)病變7例，雙側(cè)病變19例；痰集菌涂片萋-尼抗酸染色陽性10例；初治患者5例，復(fù)治患者21例。本組患者咯血量300～800 ml/d，經(jīng)內(nèi)科使用垂體后葉素分別治療2～3 d，效果不佳。

二、方法

1. BAE治療的適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)前準備：(1)適應(yīng)證：①急性大咯血，危及生命而不具備手術(shù)條件或拒絕手術(shù)者；②反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療無效者；③手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者。(2)禁忌證：①插管禁忌或?qū)Ρ葎┻^敏者；②嚴重心功能、肺功能、肝功能、腎功能不全者。(3)術(shù)前準備：所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、血型、交叉配血試驗、生化、凝血功能、心電圖、胸部CT等檢查。腹股溝處備皮，術(shù)前禁食4 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射地西泮(安定)10 mg。患者及家屬于術(shù)前簽署知情同意書。

2.操作方法：采用改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動脈穿刺插管成功后，經(jīng)此通道送入F-5號Cobra型血管造影導(dǎo)管，在透視監(jiān)視下行選擇性支氣管動脈插管，當感覺到導(dǎo)管尖端可能進入其開口時即注入45%泛影葡胺(流率3 ml/s)，總量不超過8 ml，經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction an-giography，DSA)確認是否系該支動脈出血，如無異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)重新尋找其他支氣管動脈，逐一造影，直至發(fā)現(xiàn)為出血源的異常支氣管動脈后，將直徑<0.5 mm的明膠海綿屑、直徑0.56～0.71 mm的明膠海綿顆粒或直徑0.56～0.71 mm的聚乙烯醇顆粒用適量的對比劑混合后裝入5 ml注射器內(nèi)，在電視監(jiān)視下緩慢小心注入，并觀察血流的變化。栓塞結(jié)束后再注入對比劑行DSA對照(圖1，2)。術(shù)后穿刺處壓迫止血15 min，外加繃帶加壓包扎或使用動脈血管壓迫止血，患者平臥穿刺肢體制動24 h。術(shù)后繼續(xù)進行積極、正規(guī)的抗結(jié)核化療方案[3HRZE(S)∕9HRE]，定期進行X線胸片、胸部CT、痰涂片復(fù)查，動態(tài)觀察肺結(jié)核的治療效果。

圖1 患者，男，55歲。支氣管動脈造影。支氣管動脈開口于胸主動脈胸椎5～6椎體高度段，左下支氣管動脈分支增多、增粗、紊亂，可見對比劑溢出征象

圖2 用聚乙烯醇顆粒栓塞后，支氣管動脈造影。圖1所見異常血管閉塞，對比劑溢出征象消失

3.療效標準[2]：臨床治愈：活動性咯血經(jīng)栓塞術(shù)后即刻停止或3 d內(nèi)逐漸停止；顯效：術(shù)后咯血次數(shù)明顯減少，僅痰中帶血或咯血量較治療前減少90%以上；有效：咯血次數(shù)減少，每日最大咯血量較治療前減少50%以上；無效：未達到上述標準。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.隨訪：術(shù)后隨訪3個月至2年，隨訪內(nèi)容包括詢問術(shù)后是否咯血、咯血量、咯血顏色及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥等。

結(jié) 果

一、一般情況

26例患者行支氣管動脈造影，發(fā)現(xiàn)異常供血血管57支，其中右支氣管動脈19支，左支氣管動脈12支，左右支氣管動脈共干11支，右支氣管及脊髓動脈共干2支，右支氣管動脈及肋間動脈共干9支，左支氣管動脈及肋間動脈共干4支。26例患者共對38支異常供血血管進行栓塞治療，其中右支氣管動脈栓塞17支，左右支氣管動脈共干栓塞10支，左支氣管動脈栓塞8支，右支氣管動脈及肋間動脈共干3支。另外19支異常供血血管因與脊髓動脈或肺外體循環(huán)分支共干，微導(dǎo)管插管未成功，給予去氨加壓素注射液4 μm灌注治療后未栓塞治療。

二、療效觀察

術(shù)后隨訪3個月至2年，行BAE后治愈20例(76.92%)，顯效4例(15.38%)；總有效率92.31%。無效2例(7.69%)，術(shù)后即出現(xiàn)活動性出血，轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。術(shù)后隨訪3個月至2年，未見再次出血，現(xiàn)仍在隨訪中。

三、不良反應(yīng)及并發(fā)癥

5例患者出現(xiàn)胸痛和低熱等不適癥狀，未進行特殊處理，自行緩解，2例患者術(shù)后出現(xiàn)高熱癥狀，給予加強抗感染治療5～7 d后，體溫恢復(fù)正常，26例均未出現(xiàn)脊髓損傷及異位栓塞等嚴重并發(fā)癥。

討 論

大咯血是指一次咯血量在300 ml以上，或者24 h在500 ml以上的患者[3]，是呼吸科急診中最常見的死亡原因之一。導(dǎo)致大咯血常見的呼吸系統(tǒng)疾病包括支氣管擴張、肺結(jié)核、肺癌、血管畸形等。過去，治療大咯血較為棘手，垂體后葉素可作為治療大咯血的首選藥物，也可選用氨基己酸、氨甲苯酸等促凝血藥或普魯卡因、酚妥拉明等血管擴張藥物[4]。非手術(shù)治療大咯血雖然搶救了大量患者，但死亡率高。van Kralingen等[5]報道，24 h咯血量>600 ml者單純用藥物治療的死亡率高達85.0%；急診肺切除止血率90.0%～100.0%[6]，但有嚴格的適應(yīng)證，且危險性較大、費用昂貴。BAE隨著DSA儀的使用越來越廣泛，加之導(dǎo)管材料功能細化、分類精細，肺結(jié)核合并大咯血的介入技術(shù)已日趨成熟，止血率>80.0%[7]；本組總有效率92.31%，近期療效確切。該方法尤其適合肺部病變廣泛、肺功能受損而不具備手術(shù)切除條件的患者。

BAE治療咯血成功的關(guān)鍵是要找準出血靶動脈。支氣管動脈開口部位70%集中在相當于胸椎5～6水平的胸主動脈前壁和側(cè)壁，90%分布于胸椎4～6的水平，因此，選擇性支氣管動脈插管應(yīng)著重在上述范圍內(nèi)尋找支氣管動脈開口。此外，支氣管動脈與肋間動脈共干十分常見，右肋間動脈與右支氣管動脈共干占90%[8]。因此，操作中應(yīng)注意不要誤栓肋間動脈及脊髓動脈。在行DSA造影時出血灶的直接征象與間接征象有助于找到出血動脈，準確判斷這些征象有助于提高栓塞成功的機會。肺結(jié)核支氣管動脈大咯血患者支氣管動脈造影直接出血征象是：(1)肺實質(zhì)內(nèi)小片狀、小煙霧狀、顆粒狀對比劑溢出性陰影；(2)3～4級支氣管管內(nèi)有對比劑陰影；(3)空洞內(nèi)有對比劑滯留影。間接出血征象主要表現(xiàn)為支氣管動脈在形態(tài)、數(shù)量、走行上的異常，支氣管動脈普遍增粗、擴張及迂曲，如末梢分支區(qū)域的血管增生、形成網(wǎng)狀血管絲、動脈瘤樣擴張、結(jié)核空洞型動脈瘤、支氣管動脈與肺循環(huán)分流征、肺內(nèi)支氣管動脈與肺外體循環(huán)動脈(鎖骨下動脈、腋動脈)交通支。其次，介入材料及介入技術(shù)亦對治療效果產(chǎn)生不同的影響，明膠海綿是可吸收材料，屬中期栓塞劑；聚乙烯醇顆粒是不可吸收材料，屬永久性栓塞劑[9]。依據(jù)支氣管動脈造影供血血管數(shù)量及直徑大小，結(jié)合患者經(jīng)濟情況，分別選擇不同的栓塞劑及規(guī)格型號，以達到理想的止血效果。本組患者分別選擇了明膠海綿、聚乙烯醇顆粒栓塞劑，即是基于上述考慮。

BAE最嚴重的并發(fā)癥是脊髓損傷和反流性誤栓，其發(fā)生率雖然很低，但后果嚴重，本組患者無一例發(fā)生。脊髓損傷的原因除與脊髓前動脈誤栓有關(guān)外，血管內(nèi)對比劑的毒性作用也是主要原因之一。采用低濃度(<50%)的泛影葡胺或低毒性的非離子型碘造影，且每次注入對比劑劑量勿過大(5～8 ml)，壓力勿過高(流率5～7 ml/s)，加上輕柔操作可降低脊髓損傷的發(fā)生率。如果有栓子反流進入主動脈可導(dǎo)致腹腔中相關(guān)臟器和下肢血管栓塞等反流性誤栓的可能，操作時導(dǎo)管尖端必須牢固嵌入支氣管動脈開口，試注對比劑，確認無反流現(xiàn)象后方可注入栓塞劑，且注射壓力勿過大。另外，術(shù)后須定時檢查穿刺部位、止血帶的松緊度、足背動脈搏動情況、肢體感覺和溫度、運動功能等情況，如發(fā)現(xiàn)有異常征象時，及時調(diào)節(jié)止血帶的松緊度。

為確保成功實施支氣管動脈栓塞，筆者有以下體會：(1)三級醫(yī)院應(yīng)成立介入治療中心(科室)，醫(yī)院常備大咯血急救通道或聯(lián)動機制，內(nèi)科治療大咯血患者24～48 h不能奏效時，及時行BAE；(2)擬作支氣管動脈栓塞時，術(shù)前應(yīng)盡量不用或少用血管收縮劑，以免找不到或找不全出血靶動脈；(3)術(shù)前除常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能檢查外，還需完善相關(guān)檢查，如胸部CT、DSA血管造影、支氣管鏡檢查等，術(shù)后及時行支氣管鏡復(fù)查；(4)支氣管動脈栓塞術(shù)后應(yīng)注意加強原發(fā)病的治療，以提高其遠期療效。

[1] Shigemura N,Wan IY, Yu SC,et al. Multidisciplinary ma-nagement of life-threatening massive hemoptysis: a 10-year experience. Ann Thorac Sury,2009,87(3):849-853.

[2] 張言斌，肖海浩，湯春梅，等.選擇性支氣管動脈雙重栓塞治療肺結(jié)核咯血的遠期療效及影響因素分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2004,27(7)：442-445.

[3] 陳灝珠．實用內(nèi)科學(xué)．12版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1629.

[4] 馬艷良.成人支氣管擴張癥診治專家共識解讀.結(jié)核病與肺部健康雜志，2013,2(2)：81.

[5] van Kralingen KW,van Kralingen-Heijboer AC,Zimmerman M, et al.Management of hemoptysis in a Third World city hospital： a retrospective study. Tuber Lung Dis,1995,76(4):344-348.

[6] 劉繼才，尹鳳鳴. 急診肺切除治療大咯血18例. 人民軍醫(yī)，2000,43(1):14-15.

[7] 劉海日，田為中，張大忠，等.肺結(jié)核大咯血選擇性動脈造影和栓塞治療.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013,36(2)：135-136.

[8] 徐延申，陳仲欣，劉凡，等.50例國人支氣管動脈應(yīng)用解剖學(xué)觀察.天津醫(yī)學(xué)，1990,18(1)：7-10.

[9] 楊仁杰，李文華，Sclafani SJA.急癥介入診療學(xué).北京：科學(xué)出版社，2008：324-330.