白塞病合并女性生殖系統結核致外陰、宮頸巨大潰瘍一例

孫雯雯 肖和平 吳福蓉 閆麗萍

白塞病(Behcet’s disease,BD)合并結核病在臨床上并非罕見，但大多為白塞病使用糖皮質激素及免疫抑制劑治療后引起免疫力下降而導致的結核分枝桿菌機會性感染；女性生殖系統結核多為全身結核的一種表現，而原發的外陰宮頸結核非常罕見。現報道1例既往有淋巴結結核病史、無糖皮質激素治療史，因外陰潰爛流膿伴發熱就診，病理標本經結核分枝桿菌培養確診為結核病，但抗結核治療療效欠佳，后診斷為白塞病合并女性生殖系統結核的患者，回顧其臨床資料并分析兩種疾病的發病機制和相互關系。

病例介紹

患者，女，22歲，已婚，未生育，月經正常，因“外陰潰爛3個月伴發熱”于2012年11月入院?；颊呷朐呵?個月(2012年8月)開始出現外陰、肛周皮疹，伴不規則低熱，體溫最高38 ℃，此后外陰逐漸出現潰爛伴流膿，當地醫院電子陰道鏡檢查顯示宮頸干酪樣壞死伴潰瘍形成，病理活檢提示黏膜慢性炎癥及較多炎性滲出、壞死，PPD強陽性，當地醫院給予異煙肼(H)0.3 g/d，1次/d；利福平(R)0.45 g/d，1次/d；乙胺丁醇(E)0.75 g/d，3次/d；吡嗪酰胺(Z)1.5 g/d，3次/d；左氧氟沙星(Lfx)0.4 g/d，1次/d(HREZLfx)治療2個月后無明顯好轉；后就診于上海市長海醫院，外陰病理活檢提示表皮角化過度、中性粒細胞炎性浸潤、膿腫形成，抗酸染色及PAS染色陰性，繼續維持原治療方案(HREZLfx)抗結核治療并給予保肝、局部換藥等對癥支持治療。治療2周后仍無明顯好轉，伴午后發熱，體溫最高可升至39 ℃，遂收治入我院，入院診斷：外陰、宮頸潰瘍原因待查(可能為生殖系統結核)。追問病史，患者2年前開始出現無明顯誘因下口腔潰瘍2次，未治療均自愈；患者4年前于當地醫院確診為淋巴結結核(左側下頜部)，予以正規抗結核治療10個月后好轉。入院時體格檢查：生命體征平穩，體溫38.5 ℃，全身皮膚未見明顯皮疹，未觸及腫大淋巴結；婦科檢查顯示：雙側大陰唇及陰蒂結構破壞，黏膜充血腫脹，可見1處直徑在8 cm左右的潰瘍，表面見干酪樣壞死物及膿液滲出；肛門上方可見1處直徑約4 cm的潰瘍，表面見黃白色干酪樣壞死物，黏膜充血腫脹(圖1)；行窺器檢查顯示：陰道充血紅腫，有明顯的觸痛感，可見大量膿性分泌物；宮頸充血，可見干酪樣壞死物及1處直徑約2 cm的潰瘍，黏膜充血腫脹、觸碰后出血。患者入院后完善檢查，予以調整方案繼續行診斷性抗結核治療：AmHREZLfx(加用阿米卡星、H劑量增加至0.6 g/d，1次/d)，外陰部潰瘍予以局部換藥。治療后體溫較以前有所下降，午后體溫在38 ℃左右，外陰膿液滲出較以前有所好轉，但潰瘍無好轉；胸部CT顯示兩肺陳舊性肺結核，縱隔、肺門淋巴結腫大、鈣化。T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)：A孔(ESAT-6抗原)7個陽性、B孔(CFP-10抗原)4個陰性、HIV抗體檢測陰性、梅毒RPR(快速血漿反應素環狀卡片試驗)陰性；甲肝抗體、乙肝抗原抗體、丙肝抗體陰性；血風濕免疫全套陰性；外陰活檢病理報告顯示：鱗狀上皮增生伴大量淋巴細胞、中性粒細胞、漿細胞浸潤。病理標本結核基因檢測：石蠟RV0577基因檢測為陽性，IS6110基因檢測為陽性，Mtp40基因檢測為陰性。外陰分泌物涂片抗酸桿菌陰性；外陰活檢病理標本結核分枝桿菌培養提示結核分枝桿菌生長，藥敏試驗提示全敏感；結合以上檢查及病史，我科考慮為白塞病合并外陰宮頸結核可能，予以繼續抗結核治療(AmHREZLfx)，并轉至外院風濕免疫科加用激素+免疫抑制劑治療[強的松30 mg/d，1次/d；甲氨蝶呤10 mg/周，1次/周；反應停(沙利度胺)50 mg/d，1次/d]，治療3周后外陰潰瘍面積明顯縮小，體溫恢復正常，目前已治療7個月，外陰潰瘍基本愈合。

圖1 患者雙側大陰唇及陰蒂結構破壞，黏膜充血腫脹，可見1處直徑在8 cm左右的潰瘍，表面見干酪樣壞死物及膿液滲出；肛門上方可見1處直徑約4 cm的潰瘍，表面見黃白色干酪樣壞死物，黏膜充血腫脹

討 論

白塞病又稱貝赫切特綜合征，是一種全身、慢性、血管炎癥性疾病。臨床上以慢性、復發性口腔、生殖器潰瘍、眼部病變、皮膚黏膜損傷和血管神經病變為主要臨床特征?；颊甙l病年齡多為16～40歲的青壯年，男女比例為3∶4，發病有急性和慢性兩種類型。急性者少見，其癥狀較顯著；大多數發病緩慢，在6個月以上甚至21年，先于1個部位發病，經反復發作與緩解后，再分別于其他部位發病。一般順序為口腔-皮膚-眼?？谇粷儽憩F為復發性口腔阿弗他潰瘍，為單發或多發，可見于98%的患者，多在10 d內自愈[1]。生殖器潰瘍可見于60%～65%的患者，少數可為初發癥狀，女性主要見于外陰(大小陰唇)，有明顯疼痛癥狀，損害程度較重，有的甚至可能合并穿孔，約50%的患者可留下瘢痕[1]。眼部損害一般發生較晚，大多于起病15年內發生。其病因雖認為與感染、遺傳、環境、免疫異常等因素有關[2]，但尚無定論。其診斷主要依靠臨床表現，特別是特征性的皮膚黏膜改變[1]，由于其無特異性病理和血清學改變,且臨床表現并不同步出現，故常延誤診斷，當白塞病合并結核分枝桿菌感染時，其診斷就更加困難。

女性生殖器官結核常是全身結核的一個表現，是由結核分枝桿菌侵入人體后，在女性生殖器引起的一系列炎癥改變，多數患者缺乏明顯癥狀甚至無任何自覺癥狀[3]。故易被忽視和誤診，病理組織學檢查是診斷最確切的方法。女性生殖器結核大多是原發感染后血行播散的結果，結核分枝桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴散到了子宮內膜、卵巢，較少侵犯宮頸、陰道、外陰[4]。在女性生殖器結核中，超過50%為輸卵管結核，其次為子宮內膜結核，宮頸結核約占5%，陰道及外陰結核僅占女性生殖器結核的1%～2%，臨床上多數外陰及陰道結核為子宮頸向下蔓延或者經血行播散形成，但是值得推敲的是，本例患者宮頸及外陰均見干酪樣壞死及潰瘍，病理活檢、結核分枝桿菌培養陽性，但患者月經正常，婦科彩色超聲及盆腔CT檢查等均未見明顯異常，胸部CT檢查亦未見明顯活動性結核病變，提示宮頸及外陰潰瘍是原發性感染，而非由子宮頸向下蔓延或者血行播散導致，這種原發性感染極為少見，一般為男性附睪結核的結核分枝桿菌通過性行為感染女性，追問患者得知其丈夫無相關病史，所以筆者大膽推測此例患者可能是在白塞病形成潰瘍基礎上合并的結核分枝桿菌感染。

本例患者為年輕女性，在發病前的2年內出現過2次口腔潰瘍，均自愈，本次因外陰潰瘍伴發熱就診，因考慮到白塞病，但由于患者既往有淋巴結結核病史，PPD強陽性，宮腔鏡見宮頸干酪樣壞死伴潰瘍，且外陰潰瘍異常巨大伴膿腫形成，考慮到白塞病與結核病的治療上存在對立，前者需用糖皮質激素和免疫抑制劑，而后者需要回避糖皮質激素，故3家先后收治的醫院均首先予以診斷性抗結核治療。但患者診斷性抗結核治療后，外陰潰瘍無好轉，甚至較之前增大，但最終我院病理活檢顯示結核分枝桿菌培養陽性，故考慮可能是在白塞病基礎上繼發的外陰、宮頸結核，在加用糖皮質激素和免疫抑制劑之后，潰瘍迅速好轉，進一步證明了白塞病的診斷。

國內白塞病合并結核病的報道最早見于1982年，黃正吉等[5]報道310例白塞病患者有100例與結核分枝桿菌感染有關，此后相繼有不少國內外文獻報道白塞病合并結核分枝桿菌感染的患者，但總結其原因，多為因白塞病患者長期使用免疫抑制劑和糖皮質激素而導致患者機體免疫功能下降引起的結核病復發或者結核分枝桿菌機會性感染[6]。而本例患者既往有淋巴結結核病史，從未使用過激素或者免疫抑制劑治療，是否白塞病造成的免疫功能紊亂導致結核病復發？其內在的關系有待臨床進一步研究。

[1] Saadoun D, Wechsler B. Behcet’s disease. Orphanet J Rare Dis, 2012, 7: 20.

[2] Kobayashi T，Sudo Y，Okamura S，et al．Monozygotic twins concordant for intestinal Behcet’s disease．J Gastroentexol，2005，40(4)：421-425．

[3] Gupta R，Bey P，Jain V，et al．Cervical tuberculosis detection in Papanicolaou-stained smear：case report with review of literature．Diagn Cytopathol，2009，37(8)：592-595．

[4] 王琳，史常旭．結核分枝桿菌的生物學特性與女性生殖器結核的發病機制．實用婦產科雜志，2006，22(11)：641-642.

[5] 黃正吉，廖康煌，徐麗英，等．白塞氏病310例的報告研究．中華內科雜志，1982，21(6)：331-333．

[6] 鄭獻民．應用免疫抑制劑過程中感染結核病17例．實用兒科臨床雜志，2005，20(7)：710-711．