TIP睡眠調控技術聯合西藥治療原發性失眠癥的臨床研究

李桂俠 洪 蘭 林穎娜 李 濤 黃艷影 刁 倩 呂學玉 杜 輝 汪衛東

(中國中醫科學院廣安門醫院心理科，北京，100053)

原發性失眠是美國精神病學會診斷標準(DSM-Ⅳ)采用的術語，用于區分失眠是獨立的疾病診斷還是潛在的軀體疾病和(或)精神障礙的癥狀之一［1］。對于失眠的定義有很多種，這些定義雖不同，但都認為失眠包含了客觀和主觀兩方面內容，每一種定義都強調了失眠是一種主觀體驗。失眠的治療通常開始于患者自己的一些方法(例如酒精、非處方藥)，這些方法的療效和安全性有限［2-3］。認知行為治療(CBT)和藥物治療是唯一兩種用于失眠癥的臨床管理的有足夠的臨床證據支持的治療方法［2］。大量的臨床試驗已經證明了CBT和藥物分開用的有效性，但是很少有人直接比較他們對于失眠癥單獨使用和聯合使用的療效。被譽為睡眠醫學圣經的的書籍—— 《睡眠醫學的理論與實踐》很早就指出藥物聯合心理治療在理論上是最佳治療方法，因為可以利用藥物的直接療效和行為治療的持久性［4］，本研究采用低阻抗意念導入性睡眠調控技術 (TIP3-2)聯合西藥與單純使用西藥治療原發性失眠癥進行隨機對照研究，以觀察聯合治療的臨床療效及TIP聯合西藥會在哪些方面有更好的調整作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象 為2011年5月至2012年9月就診于中國中醫科學院廣安門醫院心理科睡眠專題門診的原發性失眠癥患者，年齡在18～65歲之間，符合中醫診斷標準(參照中華中醫藥學會發布，中國中醫藥出版社2008年出版的《中醫內科常見病診療指南中醫病證部分》和西醫診斷標準(參照2000年American Psychiatric Association出版社出版的《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR/美國精神障礙診斷與統計手冊第四版》)，無嚴重心、腦、肝、腎疾病及其他嚴重的軀體疾病，排除由發作性睡病、與呼吸相關的和生物節律紊亂所致的失眠;排除精神心理疾病、各種軀體疾病、酒精或藥物所致的失眠;排除妊娠及哺乳期婦女。自愿參加，服從隨機分組(隨機采用密閉信封法，由第三方利用軟件，給出種子數，產生70例受試者，每組35例)，簽署知情同意書。共篩查有失眠癥的患者309例，最終入組70例。TIP聯合西藥組35例，脫落6例，完成的29例，其中男10例，女19例，平均年齡(51.14±12.11)歲，平均總病程(98.81±97.22)個月，平均受教育年限(9.73±3.19)年。西藥組35例，脫落7例，完成28例，其中男10例，女18例，平均年齡(49.89±11.18)歲，平均總病程(110.79±123.01)個月，平均受教育年限(9.55±3.10)年。組性別、年齡、病程、受教育的程度比較差異均無統計學意義。該研究通過了中國中醫科學院廣安門醫院倫理委員會的審核。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及時間 1)西藥組。艾司唑侖組每晚睡前口服艾司唑侖片1～2mg，治療期間可根據病情調整劑量，如實記錄。2)TIP睡眠調控技術聯合西藥。在服用艾司唑侖片的基礎上配合TIP睡眠調控技術進行治療。3)TIP睡眠調控技術簡介。TIP睡眠調控技術又叫意念導入性睡眠調控技術(Sleep-regulating Technique)(TIP3-2)，該技術是《低阻抗意念導入療法-“TIP技術”的理論與實踐》對癥治療技術之一［5］，主要針對失眠癥和其他精神心理疾病伴有失眠癥狀的一種治療方法，我們先后發表了《氣功入靜狀態下的睡眠調控技術》介紹了該治療方法［6］，《低阻抗意念導入療法治療不寐臨床操作規范》介紹了該方法的操作規范［7］，《TIP技術中睡眠認知信息模塊設計思路補遺》闡述了該方法的信息模塊的設計思路［8］，隨后設計了規范的導入詞。由此可見該方法是一種理論系統完善，臨床操作規范，療效可靠的針對失眠癥的有效地心理治療方法。4)觀察時間和指標，觀察4周。觀察指標有基線資料(人口學資料和一般臨床資料)、安全性指標(不良事件、一般體檢項目、血常規、尿常規、肝功能、腎功能、心電圖)。試驗所用藥物由廣安門醫院統一提供。

1.2.2 療效評定 兩組患者在治療前、后分別于治療0周、4周查匹茲堡睡眠質量指數量(PSQI)。計算公式用(尼莫地平法):［(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分］×100%。匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)，臨床痊愈:減分率≥75%;顯效:減分率＜75%且≥50%;好轉:減分率＜50%且≥25%;無效:減分率＜25%。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，統計方法用t檢驗和秩和檢驗。

表1 配對t檢驗治療前后PSQI總分(ˉx±s d)

表2 西藥組配對比較秩和檢驗兩組治療前后PSQI各因子分

2 結果

2.1 基線比較 t檢驗、秩和檢驗PSQI基線水平，兩組總分和各因子分無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 組內比較 t檢驗治療前后PSQI總分，兩組都有統計學意義(P＜0.05)，見表1。秩和檢驗治療前后各因子分，西藥組睡眠質量和睡眠時間改善有統計學意義(P＜0.05)，TIP聯合西藥組睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能改善有統計學意義(P ＜0.05)，見表2、表3。

表3 TIP聯合心理組配對比較秩和檢驗兩組治療前后PSQI各因子分

2.3 組間比較

2.3.1 組間比較，治療后:兩組獨立樣本t檢驗治療后睡眠時間兩組沒有統計學意義、PSQI總分有統計學意義(P＜0.05)，TIP聯合西藥組優于單純西藥組，見表4;兩個獨立樣本比較秩和檢驗PSQI其他因子，睡眠質量、催眠藥物、日間功能有統計學意義(P＜0.05)，TIP聯合西藥組優于西藥組，見表5。

表4 兩個獨立樣本t檢驗治療后睡眠時間和PSQI總分(ˉx±s d)

表5 兩獨立樣本比較的秩和檢驗兩組治療后

表6 兩個獨立樣本t檢驗治療后睡眠時間(ˉx±s D)

表7 兩獨立樣本比較的秩和檢驗兩組治療前與治療后差值

2.3.2 組間比較，治療后和治療前的差值:兩組獨立樣本t檢驗治療前與治療后PSQI總分差值，兩組有統計學意義(P＜0.05)，TIP聯合西藥組優于西藥組，見表6;兩個獨立樣本比較秩和檢驗PSQI其他因子，睡眠質量、入睡時間、催眠藥物、日間功能有統計學意義(P＜0.05)，TIP聯合西藥組優于西藥組，見表7。

2.4 有效率比較 各組的有效率分別如表8所示。

表8

3 討論

3.1 心理治療聯合藥物治療失眠癥 目前美國睡眠醫學會認為刺激控制療法為治療慢性失眠的一線行為干預措施，并被推薦用于睡眠起始和維持障礙［1］，因為該方法已經被廣泛的驗證，并有可靠的臨床療效。認知行為理論認為原發性失眠的主要的生理心理機制是，易感因素，誘發因素，維持因素，條件反射性覺醒，認知行為治療主要作用的是維持因素［9］和過度覺醒。而TIP睡眠調控技術不僅會對維持因素和條件反射性覺醒起作用，還會對引起失眠最根本的易感因素起作用，因為TIP睡眠調控技術在治療的過程中試圖改變那些會引起失眠的焦慮、易思考、敏感的性格特征，以及在睡眠過程中企圖控制個人想法的思維特點等因素來達到去除易感因素的目的，從理論上來說這樣就能夠更徹底的治療失眠。

本研究結果顯示心理聯合藥西藥治療原發性失眠癥比單純使用西藥的療效明顯更好。然而無論是對于醫生還是患者藥物治療都是更加省時省事的治療失眠的方法，同時心理治療失眠癥的醫生也非常的有限，目前藥物治療還是臨床上普遍采用的治療方法，有足夠的證據證明藥物治療在短期內是有效的;藥物能夠迅速緩解癥狀，但停藥后藥物的療效無法保持下去。這使得人們必須探索和使用更為有效的治療方法和更為優化的治療方案。失眠的治療的典型干預方式是簡短的間隔執行的，平均 10d的藥物［10］和 5周的CBT［11-13］。考慮到失眠的復發性和持續性的特點［14-15］，這種短程治療可能對于失眠的長期管理是不夠的。優化短期和長期治療效果，證實新的治療步驟是非常重要的。一項設計嚴謹大大樣本研究證實，對于長期失眠的患者，在初始治療階段使用CBT聯合藥物能提高療效，但是維持治療階段單純CBT是更優化的方案［16］從已有的研究來看，我們在失眠癥的臨床治療中，在條件允許的情況下，或許可以在失眠的初期治療中使用心理治療聯合藥物的策略，為了鞏固療效，治療殘留的癥狀，防止失眠癥的復發，再單獨維持心理治療一段時間，有可能會使失眠癥的治療更加徹底。

3.2 安全性和依從性 1)總體評估含西藥的組出現的不適癥狀較多，但或自行緩解，或處理后好轉，但失眠對患者的困擾來看，服用藥物的不適感遠遠小于失眠的苦惱，并且可以使急性失眠患者可以度過失眠的急性時期。2)雖然TIP聯合西藥組要求患者每周來醫院兩次進行心理治療，脫落率并沒有比艾司唑侖組更高。

3.3 研究存在的問題 1)樣本量不足:本研究共納入的患者共70人，樣本量相對較少，對研究結果的說明程度有限。2)研究周期不足:本研究治療觀察周期為4周，由于時間和精力限制，沒有設隨訪，研究周期相對較短，對觀察結果會產生一定的影響，另外由于藥物治療失眠癥在短期使用上更具優勢和心理治療在維持治療上的更具優勢的特點，借鑒JAMA關于CBT聯合藥物的研究設計，應該設計出能夠說明維持治療的最優方案，這樣才能更好的評價TIP睡眠調控技術的治療效果，以及聯合使用的時間點，例如是一直聯合使用直到失眠完全好?還只是在初始治療時(如4或6周)聯合使用，而在后續的維持治療中單獨使用TIP睡眠調控技術?3)沒有使用客觀性指標多導睡眠監測:本研究沒有對納入患者進行多導睡眠監測，因此無法了解納入者客觀睡眠的比較情況。4)存在選擇性偏倚:來廣安門醫院心理科就診患者多期待獲得中醫治療，受到幾千年傳統文化的影響，就診患者在沒有干預前就存在對中醫治療有效的暗示性心理作用。由于來就診的患者大多是為了尋求中醫治療，并且存在對西藥的不信任和擔心西藥的副作用、產生依賴性等心理，尤其是慢性失眠本身就存在擔心和憂慮的心理基礎［2］，例如毛洪祥研究表明慢性原發性失眠和人格、認知、情緒及生理警醒度增高密切相關［17］，可能導致出現了單純艾司唑侖組的研究結果明顯的低于其他文獻研究結果的情況。

所以在本研究的設計階段，由于研究對象選擇不當，可能存在選擇性偏倚，這可能會降低了兩組之間的可比性和研究結果的說服力。未來期望在允許的情況下采用多中心的研究方法，或許相對可以避免這種偏倚的發生。盡管如此，本研究在應用本土心理治療方法TIP睡眠調控技術與聯合西藥治療失眠方面作了一次大膽的探索，結合刁倩等人的研究結果［10］，初步證實TIP睡眠調控技術的臨床適用性與有效性，對于發展中醫心理療法依然是有意義的，研究有待于進一步深入。

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