ICU肺炎克雷伯菌血流感染的死亡預后因素分析

丁 毅 葉龍強 金雨虹 浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院重癥醫學科 寧波 315040

ICU肺炎克雷伯菌血流感染的死亡預后因素分析

丁 毅 葉龍強 金雨虹 浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院重癥醫學科 寧波 315040

肺炎克雷伯菌 血流感染 死亡 預后因素

肺炎克雷伯菌引起的血流感染（BSI）發生率在近幾年廣泛增長，是革蘭氏陰性菌血流感染的第二大最普通原因[1-2]。為了確定危險因素和肺炎克雷伯菌血流感染的預后，筆者對我院ICU 7年來80例肺炎克雷伯菌血流感染病例的病情特點和預后進行回顧性分析。

1 臨床資料

本院重癥醫學科（ICU）2005年3月—2012年8月發生肺炎克雷伯菌血流感染的患者共80例，男60例，女20例，平均年齡（58.9±17.9）歲。所有患者均符合2001年衛生部制定的醫院BSI診斷標準和美國CDC血流感染診斷標準。基礎疾病合并情況：腦梗塞15例（18.75%），重度顱腦外傷12例（15%），惡性腫瘤9例（11.25%），心肌梗死或冠脈綜合征7例（8.75%），腹部多發傷6例（7.5%），重癥胰腺炎6例（7.5%），膽道結石伴感染5例（6.25%），慢性阻塞性肺疾病（5%），頸椎骨折4例（5%），腸梗阻、重癥肺炎和心肺復蘇各3例（3.75%），尿路感染2例（2.5%），農藥中毒1例（1.25%）。存活組46例，死亡組34例，病死率為42.5%。感染來源于下呼吸道28例（35%），胃腸道17例（21.3%），靜脈導管8例（10%），泌尿道5例（6.2%），其他途徑10例（12.5%），來源未明12例（15%）。兩組年齡、性別、合并癥、低蛋白血癥情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2 方法

2.1 收集資料 ①患者一般情況：年齡、性別及入院診斷等。②病情嚴重度評估：Pitt菌血癥評分，Charl?son合并癥指數評分，Marshall評分。③是否合并肺炎，是否合并真菌或其他細菌感染，是否為外科手術患者，是否有初始不適當經驗治療等[3]。

2.2 細菌鑒定和藥敏試驗 細菌培養按《全國臨床檢驗操作規程》進行，根據美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）所定的標準判斷結果。根據對抗菌藥物的敏感性，肺炎克雷伯菌分為碳氫霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌（CRKP），產超廣譜β-內酰胺酶的肺炎克雷伯菌（ESBLKP）和敏感的肺炎克雷伯菌（SKP）。

2.3 統計學方法 使用SPSS17.0統計軟件分析數據，計量資料以數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用例數描述，采用 χ2檢驗。在預后相關因素分析中，先用單因素分析篩選出有意義的自變量，將有統計學意義的變量納入Logistic回歸分析，回歸方程自變量納入方法采用向前步進法，計算OR值和95%的可信區間（95%CI），得出獨立的死亡危險因素。P＜0.05認為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 死亡相關單因素分析 死亡組與存活組Pitt菌血癥評分、Marshall評分、初始不適當治療、產超廣譜-β內酰胺酶及碳青霉烯耐藥五個因素比較，差異有統計學意義（P＜0.05），余指標兩組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3.2 預后相關多因素分析 把上述P＜0.05的五個影響預后的因素建立回歸模型，因素賦值情況見表2。顯示Pitt菌血癥評分、Marshall評分、初始不適當治療及碳青霉烯耐藥在多元回歸方程中均有統計學意義（P＜0.05），為死亡的獨立危險因素。回歸方程：Logit P=-16.276+1.258X1+0.739X2+2.426X3+ 2.337X5。見表3。

3.3 CRKP、ESBLKP及SKP的死亡率比較 CRKP、ESBLKP及SKP的死亡率分別為81.8%、27.8%、27.3%，三者比較差異有統計學意義（P＜0.01），其中CRKP相關死亡率最高，相比其他兩組，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表4。

4 討論

ICU患者常合并多種基礎疾病，病情重，多數患者有深靜脈導管留置、氣管插管或氣管切開等，血流感染的發生率高。本研究中，肺炎克雷伯菌血流感染后患者死亡率高（42.5%），評估感染起始的疾病嚴重度我們使用Pitt菌血癥評分，在血流感染死亡率預測上Pitt菌血癥評分比APACHE評分更好[4]，分值越高，病情越重，死亡組菌血癥評分為（7.53±1.308）分，

顯著高于生存組的（4.61±2.324）分。

表1 肺炎克雷伯菌血流感染預后單因素分析 例

表2 預后因素賦值表

表3 肺炎克雷伯菌血流感染預后多因素分析

血流感染后特別是出現膿毒性休克可導致患者急性臟器功能不全，增加患者的死亡率。Dreiher[5]等指出，ICU膿毒癥患者死亡率的增加和器官衰竭數目及年齡、合并癥指數有關。Marshall評分是評估器官衰竭嚴重度的定量方法，患者28天死亡組的Mar?shall評分明顯高于存活組，在多因素回歸分析中Marshall評分為肺炎克雷伯菌血流感染預后的獨立危險因素。

表4 SKP、ESBLKP及CRKP陽性者死亡率比較 例/%

需要注意的是，本研究中Charlson合并癥指數評分未發現統計學上有差異，可能和病例數不夠及外傷患者較多有關，但需要引起重視[4]。

近年來，隨著碳氫酶烯類抗生素的大量應用，細菌對此類藥物產生了耐藥性，1997年首次報道了CRKP[6]，此后出現CRKP在全世界的播散，甚至在我國國內部分醫院出現流行。在ICU病房CRKP獲得的高危因素包括近期外科手術、疾病的嚴重程度（SOFA評分，APACHEII評分）等[7]，在80例肺炎克雷伯菌血流感染的病人中，CRKP共22例（27.5%），死亡率達81.8%。碳青霉烯耐藥增加患者死亡率，為死亡的獨立危險因素，和文獻[4]報道一致。

本研究中初始不適當的抗菌治療共24例，占全部患者的30%，死亡率是適當抗菌治療者的4.5倍。Tumbarello[3]等報道指出，初始不適當的抗生素治療增加21天死亡率，產KPC酶肺炎克雷伯菌血流感染患者中初始不適當的抗菌治療增加患者死亡率[8]，死亡率的增加可能是無效抗生素治療的結果，對CRKP敏感抗生素獲得的缺乏也是一個重要原因。本研究提示初始不適當抗菌治療為患者死亡的獨立危險因素，然而也有學者[9-10]提出相反的觀點，這需要更多的研究去論證。

綜上所述，Pitt菌血癥評分、Marshall評分、初始不適當治療及碳青霉烯耐藥為ICU肺炎克雷伯菌血流感染患者死亡的獨立危險因素，對預后有指導意義。隨著廣譜抗生素的廣泛應用，出現肺炎克雷伯菌對多種抗菌藥物耐藥，CRKP的感染增加重癥患者的死亡率，是我們臨床醫生面臨的治療難題，目前缺乏有效的抗生素，做好嚴格的感染防控及隔離措施尤為重要。

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2012-11-28