病區多余藥品產生原因及管理對策

章鳳君，孫 皎，陳曉燕（紹興市第七人民醫院，浙江 紹興 312000）

病區多余藥品（又稱剩余藥品）在本院主要是指已經醫師醫囑、收費、配發到病區工作站，因患者疾病轉歸等多種原因未使用的閑置藥品，以區別于病區進行基數管理、日常備用的搶救藥品和常用藥品。

經百度網站搜索，有關醫院多余藥品導致的不良后果屢見不鮮，但未見相關文獻報道。江蘇省衛生廳2009年也專門為此下發管理文件《省衛生廳關于堅持合理用藥規范處理住院病人剩余藥品的通知》（蘇衛醫[2009]36號）。在我國現行國情下，多余藥品大量存在并非是個別醫院的現象。多余藥品由于數量無賬可查、管理無據可依，是目前藥品管理的盲區。在醫療過程中如何避免多余藥品的產生，如何處置多余藥品，筆者試圖通過報道某精神專科“三乙”醫院病區在這方面開展的專項檢查和持續質量管理情況，以分析并總結多余藥品的管理對策。

1 資料與方法

從2011年第2季度到2012年第3季度，共6個季度，每個季度1次對該院12個病區多余藥品進行專項檢查。每次記錄回收的多余藥品品種、規格、數量、金額，并通過Excel表格進行統計處理。

2 結果與分析

2.1 多余藥品被回收的品種、數量、外觀質量

檢查中，發現所有病區或多或少存在多余藥品，且品種雜、數量多、存放隨意，不同通用名、不同劑型規格、甚至是患者的自帶藥品無序放置，沒有設置標識或標識不規范，未按藥品貯存條件貯存，未分類或無固定的放置地點。在6次專項檢查中，發現回收藥品數量以鋁箔包裝的片劑、膠囊為多，小容量注射劑其次，還有部分是大容量輸液及口服液、外用藥。由于不利于貯存的“裸藥”、已拆封的藥品一般被當場丟棄，因此在多余藥品中較少見。

對回收藥品逐一進行外觀質量檢查，發現部分小容量注射劑外包裝上多數已經字跡模糊、過期，內容物有變色；片劑、膠囊因大多無單片的品名標識、有效期標識，無法判斷是何種藥且是否過期；還有些口服液包裝已被藥液污染，大輸液的外袋已被拆除等。

對回收的多余藥品按劑型分類統計見表1。

2.2 多余藥品產生的原因

經向護理人員、藥師、送藥工人調查統計，并經分析后認為多余藥品產生的原因較多，主要有以下幾方面。

2.2.1 同藥“拼用”產生[1]。因為專科專治，同病區收治患者用藥相同的概率較高，大規格藥品“拼藥使用”的概率也較高，這是醫院產生多余藥品的主要原因。如胰島素注射液因單支規格較大且使用率較高，臨床使用時為避免同時打開多瓶而放置時間過長且同時從節約資源考慮，常“拼瓶”使用，即1瓶藥可分別取用于不同的患者；氯硝西泮注射液規格為每支1 mg，而臨床每次常用0.5 mg，往往也可以“拼用”于不同患者；片劑多余藥品大多數也是因有分劈情況而產生，即因規格較大而將同一片藥分劈用于不同患者，而患者用量記賬時以1片藥為單位計算，因此會出現結余。

表1 多余藥品按劑型分類統計情況Tab 1 Statistics of excess drug category by dosage form

2.2.2 預先醫囑產生。為防止高危患者病情的惡化，在醫務人員較少的夜班時段，常常會提前開具醫囑準備藥品，以備應急之用；若病情發展并非與預測一致，備用藥品未及時退回藥房就會產生余藥。如氟哌啶醇注射液常提前開具，以防興奮躁動患者夜間突發躁動之用，同時由于氟哌啶醇注射液肌肉注射后致錐體外系反應較高，需預先開具東莨菪堿注射液以治療該不良反應，因此這類藥品常常開具后而未使用。

2.2.3 患者拒用產生。某些患者（尤其是兒童、智障等自制力缺乏患者）用藥的依從性較差，拒用藥品現象時有發生，如口服藥品無法使用時改為注射用藥，有時甚至開具處方領藥后不用，但此時某些藥品往往藥片已剝出或藥液已打開，因此無法退回藥房。

2.2.4 由不合理用藥或藥品不良反應發生而產生。因醫院考核機制、患者（或其家屬）求好心切等因素的影響，加之有些患者并發癥現象較多，因此用藥存在“大包圍”現象[2]、多藥聯合傾向；另有些藥物不良反應較多，使患者不能耐受或發生藥品不良反應，導致未用已開具的藥品；還有，患者病情轉變未及時更改長期醫囑也是多余藥品產生原因之一。

2.2.5 其他因素。未單獨包裝的“裸藥”、較難辨認或外形受損的藥品、貯存要求高、已發給患者的藥品等按規定不得退回藥房，患者也不愿帶走，由此也產生部分余藥。另外，醫囑多錄錯錄、藥房多發錯發、護士少給未給、醫囑更改以及患者突然轉院、出院或死亡，都可能產生余藥。

從上述情況分析，病區不及時退藥的原因多是因為醫師、護士工作緊張而疏忽，或是責任心不強、嫌退藥手續麻煩，或是為了增加科室備用藥品等。

2.3 多余藥品的不規范處置

因為缺乏相應的規章制度，加之護理人員對藥品管理經驗的欠缺，各病區對多余藥品的處置都頗為隨意:對于無再次使用價值的藥品，不毀形而隨意丟棄到生活垃圾或醫療垃圾中；對可再次使用的藥品，未按貯存條件要求于遮光、陰涼處等保存，為圖方便對藥品未分類、未進行標識而隨意混放。

2.4 多余藥品帶來的危害

多余藥品并不能為醫院帶來效益，相反卻會造成諸多危害:（1）增加患者的藥品費用，增加國家醫療保險的支付，造成藥品資源的浪費；（2）增加醫療不安全風險，多余藥品應急取用易將變質、過期、甚至錯誤的藥品使用到患者身上；（3）可能會流入非法回收渠道，被出于各種動機用于非醫療使用，易對社會造成危害[3]；（4）需要付出較高的管理成本，增加病區日常管理的工作量、增加醫療垃圾處理的費用、增加環境污染的機會等。

2.5 減少多余藥品產生的管理對策

無論醫院規模大小，無論收治病種各異，要完全杜絕多余藥品的產生很難，但提高醫務人員意識、完善管理對策可較大程度地減少多余藥品的產生。為此，在6個季度的持續質量管理中，醫院相繼出臺了《規范住院病人多余藥品管理的通知》、《加強科室藥品比例考核的通知》等文件。這兩個文件都以規范臨床合理用藥為前提，涉及多余藥品管理的部分內容包括按時開具用藥醫囑、督促病區患者及時服藥、未用藥品24小時內退回藥房、多余藥品藥房統一回收等；考核各科室和醫師的藥品在醫療使用中的比例，超過規定的使用比例按超出部分藥品金額的5%扣款。具體作法如下。

2.5.1 完善收費方式。建議醫院收費系統能支持特殊收費方式，如在可“拼用”、可分開使用的情況下，能按半支半片藥價收費，甚至更小的收費單位，或隔日收費等。如老年精神病患者使用的奧氮平片（再普樂）每片規格5 mg，醫囑一般每日使用2.5 mg，由于該藥質量穩定性較好，可分開使用。目前，該院已對該藥實施可隔日1片收費的方式，由此可使患者每日節約10多元的藥品費用。

2.5.2 提高臨床合理用藥意識。①堅持“不用可用可不用的藥，減少聯合用藥，能口服的不注射，能廉價的不高價”的原則，同時醫療中密切觀察患者病情以及時更改醫囑、減少預先醫囑，并最大程度地提高患者用藥的依從性；②在制訂相關政策時，避免醫務人員的經濟收入與藥品收入掛鉤，杜絕藥品回扣，合理用藥。為此，該院通過實施臨床路徑管理、降低藥占比、控制多藥聯合率等對策，限制了臨床醫師用藥的隨意性行為，對科室和醫師的考核以數據來規范，將結果與績效掛鉤，切實有效地減少了病區多余藥品的產生。

2.5.3 及時處理退藥醫囑。對于錯錄多錄、未用少用的藥品及時通過醫院信息系統退還藥房，并在24小時之內完成退藥醫囑。患者轉科、出院或者死亡，應在結賬前先檢查有無未使用的藥品并作退藥處理。藥房錯發多發藥品，病區應無條件直接退還藥房。

2.5.4 成立靜脈配置中心。衛生部要求醫療機構3年或5年內實現靜脈用藥集中調配與供應，有條件的醫院可成立靜脈配置中心，實現輸液集中配制。遵照此規定執行，既能保障輸液配制的質量，也可較大程度減少病區注射劑的剩余，以及改變病區多余藥品不合理存放的現狀。

2.5.5 其他管理對策。①藥師發藥做好“四查十對”工作，審核醫囑的合理性，減少發藥差錯；②藥劑科盡量采購能滿足單次使用的小規格藥品；③病區每日清點多余藥品，分析記錄產生原因，針對原因進行相應的改進；④增加病區必要的備用藥品以減少預先醫囑；⑤質量無法保障的多余藥品，由藥房統一回收，統一銷毀。

由于宣教、管理對策的實施干預，病區多余藥品的產生逐次明顯減少，對6次檢查中可用、過期、無法辨認、變色變質等所有多余藥品進行統計，結果詳見表2。

表2中，第1次檢查發生于干預前，被回收的藥品因某些情況無法統計，故統計到的只是少數，總數較少；第2次、第3次檢查發生于干預中，回收的數量可能包括以前多余的藥品，因此，統計數量相對較多；之后，隨著對策措施的完善，多余藥品數量逐次下降，第6次檢查統計得到的數量比第2次下降了77.0%。

3 結語

對于多余藥品的管理規范，目前各級管理層面沒有相應的政策出臺，大多醫院也未對此進行重視。因此，如何減少其產生、如何規范處置多余藥品，筆者建議:一方面，出臺相應的管理制度。一般每個病區都備有搶救藥品、常用藥，并實行基數管理、分類管理、責任管理等制度，多余藥品的管理可借鑒上述已制定的制度，做到有賬可查、有因可追。制定制度后，醫院及相關部門應定期或不定期檢查，以督促制度的落實。另一方面，合理處理回收藥款。對于無法從醫院信息系統中退回患者、可回收再用的藥品，藥房統一做賬入庫，年結余藥品可用于經濟困難患者或作其他合理使用。

表2 6次多余藥品數檢查結果Tab 2 The number of excess drugs in 6examinations

[1]張吉菲，朱江，顧曉玲，等.加強住院藥房藥品管理:確保患者用藥安全[J].中國醫藥導報，2012，9（16）:179.

[2]章鳳君，陳正平.精神專科合理用藥評價[J].中國藥師，2011，14（12）:1776.

[3]馬麗斌，馬愛霞.對建立我國藥品回收制度的探討[J].中國藥業，2006，15（15）:16.