2型糖尿病患者體位性低血壓的發生率及其影響因素

姜濤，盧桂陽，宋秀霞，姚曉愛

體位性低血壓(OH)，國內外多項研究表明，OH不僅在糖尿病、高血壓、老年人群中有很高的發生率，且其除了增加患者行走困難、摔倒、骨折、暈厥的風險外，還明顯增加急性冠狀動脈(冠脈)事件、腦卒中及全因死亡等風險［1～5］。目前，在我國的臨床工作中，對于OH高發生率和危害尚缺乏足夠的認識，糖尿病人群OH的調查研究亦較少，缺乏較為系統和完善的診治預防措施。本研究旨在對住院2型糖尿病人群中OH的發生率、不同類型OH的發生率及其可能的影響因素進行調查分析，探討糖尿病人群OH的危險因素及其可能的相關機制，以便為糖尿病OH患者在臨床診治和護理過程中提供更加完善及個體化的指導以改善其預后。

1 資料和方法

研究對象:選取2010-08至2011-04在我院糖尿病中心住院的2型糖尿病患者256例，其中男性147例(57.4%)，平均年齡(58.05±11.54)歲，平均病程(9.72±8.33)年;平均體重指數(25.53±3.78)kg/m2。入選標準:糖尿病患者依據1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準和分型標準，高血壓患者依據1999年世界衛生組織及中國高血壓聯盟的診斷和治療指南。排除標準:帕金森病、腦干損傷、脊髓損傷、格林巴利綜合征、多系統萎縮等原發性中樞神經系統損傷，以及有精神病史、交感神經節切除術后等患者;目前正在服用抗驚厥藥、抗帕金森病、抗腫瘤藥物及抗抑郁藥物(以三環類為主)者;合并嚴重腎功能不全(血漿肌酐清除率＜30ml/min)，肝功能不全(經典分級為B或C級)，心功能不全(紐約心臟病協會心力衰竭分級為Ⅲ級或Ⅳ級);繼發性高血壓;各種嚴重心律失常者;低血容量，低白蛋白血癥及貧血的患者;妊娠及腫瘤晚期患者。

收集基線資料:256例患者于住院當天收集病史，測定血壓、身高、體重，計算體重指數(BMI=kg/m2)。于住院3天內抽血化驗，患者禁食8～12 h后于次日空腹抽靜脈血，檢測肝腎功能、甘油三脂、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、尿酸、空腹血糖、糖化血紅蛋白。查血尿常規、檢測8 h尿白蛋白排泄率。所有測定統一在我院檢驗科進行。于住院后4天內行心電圖、超聲心動圖、必要時可行頭顱計算機X線斷層掃描或核磁共振檢查。選擇合適的患者于住院1周內行直立傾斜試驗及自主神經功能檢測。

直立傾斜試驗:由經過培訓的專業醫務人員依據標準血壓測量程序，采用心電監護儀器(PHILIPS-A3，美國)同時測量臥—立位時血壓及心率。血壓測量前至少安靜休息5 min后坐位測量2次血壓及心率，每次測量間隔至少1 min，取2次平均值作為坐位血壓和心率的分析值。之后患者取仰臥位平躺在電動直立傾斜試驗床上，安靜休息至少5 min后測量臥位血壓及心率2次，每次至少間隔1 min，取兩次平均值作為臥位血壓和靜息心率的分析值。然后將傾斜床以固定速度轉至≥60°傾角 的 位 置，記 錄 即 刻 (0 min)、1 min、2 min、3 min、5 min末的血壓和心率，并詢問記錄患者有無頭暈、眼花、暈厥癥狀。OH定義為:直立傾斜床傾角≥60°角后任一時間內血壓與臥位平均血壓相比，收縮壓下降≥20mmHg(1mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓下降≥10mmHg［3］。將256例患者分為單純2型糖尿病組(非OH組，n=176)，2型糖尿病合并OH組(OH組，n=80)。OH根據發生時相不同分類:OH伴收縮壓(單純收縮壓下降超過20mmHg)下降(OH-S)者;OH伴舒張壓(單純舒張壓下降超過10mmHg)下降(OH-D)者;OH伴收縮壓和舒張壓下降均超過上述標準(OH-C)者。根據體位改變時低血壓發生和持續時間又可分為持續性OH、短暫性 OH 和延遲性 OH［6］。

自主神經功能檢查:①RR間距變異:根據每分鐘6次深呼吸時觀察心電圖上RR間距變化，用最短的和最長的RR間距分別換算出心率，并計算心率差。②瓦爾薩爾瓦指數:深吸氣后盡量屏氣，然后以極快的速度吹氣(15 s內吹氣的壓力達40mmHg)同時描記心電圖，正常人最大心率(RR間距)與最小心率(RR間距)之比應≥1.21，1.1～1.21為臨界值，心臟自主神經病變者≤1.10。③立臥位心率差:常用的反映臥位變立位后心率變化的指標之一。立臥位心率差≥15次/分為正常，11～14次/分為臨界值，≤10次/分為明顯異常。

超聲心動圖:采用美國生產的PHILIPS-RE33彩色多普勒超聲心動儀測量所有患者左心房收縮徑、右心房徑、左心室舒張徑、右心室舒張徑、舒張末期室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室射血分數(LVEF)，二尖瓣心室充盈早期血流速度的峰值/晚期心室充盈心房收縮血流速度的峰值比值(E/A)。

統計方法:所有定量資料先進行正態分布檢驗，符合正態分布的定量資料由均數±標準差描述，對非正態分布的計量資料以中位數和四分位間距表示;其兩組資料的比較用獨立樣本t檢驗，多組資料的比較采用單因素方差分析;呈偏態分布的資料采用非參數秩和檢驗。所有定性資料由百分率描述，率和構成比的比較采用Pearson χ2檢驗。Logistic回歸分析多個變量與OH的關系，了解與OH相關的危險因素。所有數據用SPSS 17.0統計軟件完成，以雙側檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

一般情況:256例患者，平均體重指數(25.53±3.78)kg/m2，平均糖化血紅蛋白(8.97±2.37)%，其中肥胖(BMI≥28 kg/m2)者62例(24.2%)，OH的發生率為31.1%。其中OH-S、OH-D以及OH-C所占比例分別為11.2%、6.8%、13.1%，而持續性、短暫性和延遲性OH的所占比例分別為13.1%，11.8%，6.2%。

兩組間臨床特征的比較:OH組比非OH組糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、臥位收縮壓、血肌酐、尿白蛋白排泄率、臥位心率均增加，高密度脂蛋白膽固醇降低;OH組左心房收縮徑、室間隔厚度及左心室射血分數均大于非OH組。OH組糖尿病腎病發生率高于非OH組。上述比較差異均具有統計學意義(P均＜0.05)。表1

表1 兩組臨床特征的比較()

表1 兩組臨床特征的比較()

注:與非OH組比較△P＜0.05 *表示該數據為偏態資料，用中位數，第1分位及第3分位值描述比較 OH:體位性低血壓 HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇 UAER:尿白蛋白排泄率 Valsalva:瓦爾薩爾瓦1mmHg=0.133 kPa

非OH組(n=176)OH組(n=80)年齡(歲) 58.16±11.74 57.80±11.20男性(例，%) 97(54.4) 50(62.5)病程(年) 9.28±8.05 10.69±8.91體重指數(kg/m2) 25.23±3.56 26.18±4.21糖化血紅蛋白(%)* 8.20(6.90，10.30) 9.45(7.58，11.45)△總膽固醇(mmol/L)* 4.74(4.06，5.36) 5.06(4.54，5.50)△甘油三酯(mmol/L)* 1.26(0.89，2.01) 1.80(1.21，2.26)△HDL-C(mmol/L)* 1.13(0.90，1.20) 1.02(0.96，1.28)△血肌酐(umol/L)* 95.00(86.00，104.25) 102.00(92.00，117.50)△UAER(ug/min)* 7.00(0.10，16.96) 44.25(1.31，360.67)△臥位收縮壓(mmHg) 126.75±17.18△ 134.25±15.03臥位舒張壓(mmHg) 72.18±10.54 74.99±9.02臥位心率(bpm)* 69.50(64.50，76.50) 74.25(65.87，82.00)△Valsalva指數* 1.13(1.09，1.20) 1.11(1.06，1.21)RR 變異度(bpm)* 9.00(6.00，12.00) 7.50(5.00，14.00)左心房收縮徑(mm) 34.77±4.11 36.50±3.63△室間隔厚度(mm) 10.30±1.60 11.12±1.46△左心室射血分數(%)* 66.00(60.25，71.00) 70.00(64.75，73.00)△高血壓患病率(%) 101(56.8) 52(66.0)冠心病患病率(%) 49(27.5) 20(25.0)應用降壓藥物(%) 95(53.3) 46(57.5)應用胰島素(%) 43(24.1) 26(32.5)糖尿病腎病(%) 28(15.7) 40(50.0)

2型糖尿病合并OH危險因素分析:應用多因素Logistic逐步回歸分析，以年齡、性別、體重指數、病程、高血壓及降壓治療、冠心病、腦血管病、糖尿病腎病、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血尿酸、臥位收縮壓、坐位收縮壓、臥位心率、瓦爾薩爾瓦指數、左心房收縮徑、室間隔厚度及左心室射血分數等作為自變量，以是否發生OH作為因變量，結果提示2型糖尿病患者發生OH的風險與糖尿病腎病(β=1.381)、糖化血紅蛋白(β=0.207)、臥位收縮壓水平(β=0.071)、室間隔厚度(β=0.307)呈正相關，而與坐位收縮壓(β=－0.074)呈負相關。表2

表2 2型糖尿病合并體位性低血壓危險因素分析

3 討論

本研究顯示合并糖尿病腎病組OH發生率明顯高于不合并糖尿病腎病組，OH組血肌酐和尿白蛋白排泄率水平明顯高于非OH組，多因素回歸分析提示2型糖尿病合并糖尿病腎病是發生OH的主要影響因素。糖尿病腎病易發生OH的原因可能與腎小球結節性和彌漫性病變導致腎臟調節機體有效血容量能力下降，腎臟功能受損導致體液向組織間隙轉移，使體位改變時不能維持足夠的血容量有關，另一方面糖尿病腎病提示微血管病變，微血管病變會導致神經內膜缺血、能量代謝障礙，神經軸突及髓鞘變性，引起心血管自主神經系統受損，使壓力反射及心率反射通路調節能力下降［7］。另外，主要位于腎臟中的腎素—血管緊張素—醛固酮系統可能也受到一定的影響而參與OH的發生［8］。

本研究中2型糖尿病合并OH組與非OH組在高血壓患病率和降壓藥物治療率方面沒有顯著差異，但OH組的臥位收縮壓顯著升高，多因素回歸分析提示OH的發病危險與臥位收縮壓水平呈正相關，與坐位收縮壓水平呈負相關，提示血壓升高及血壓壓力反射調節通路受損是導致OH危險的直接影響因素［9］。而臥位收縮壓升高說明外周血管硬化程度較重，順應性降低，血壓調節能力進一步下降而更容易出現OH［10］。心臟是心血管調節的重要靶器官，OH組左心房收縮徑、室間隔厚度及左心室射血分數較非OH組明顯升高，多因素回歸分析提示，室間隔厚度增加與OH呈正相關。臨床上大部分2型糖尿病患者在出現心力衰竭之前就已存在心臟舒張功能不全，左心室結構和功能與血壓密切相關［11，12］，室間隔增厚、左心室射血分數略有升高，反映了2型糖尿病早期心臟結構和功能上的代償性改變，在出現心力衰竭之前先出現代償性心肌肥厚、收縮力增強，導致心室順應性下降、體位改變時心臟變異度下降，因此2型糖尿病患者若存在早期心臟結構和功能上的改變提示OH的患病風險升高。

糖尿病人群中OH的患病率差異較大，從8%～44% 不等［6，9，13］，其原因與所選擇患者病情嚴重程度、合并并發癥不同及OH診斷方法有關。本研究采用準確性更高的直立傾斜試驗來診斷OH，盡可能減少系統誤差。對住院2型糖尿病患者進行OH調查發現，OH的發生率為31.1%，與國內彭妙官等［14］報道的32.7%相近，比臺灣 Wu等［9］報道的25.5%略高，考慮與住院2型糖尿病患者病程較長、并發癥較多、病情較嚴重有關，提示OH在住院的2型糖尿病患者中有更高的發生率。研究顯示OH-S、OH-D、OH-C患者所占比例分別為11.2%、6.8%和13.1%，出現OH-C、OH-D提示患者心室順應性減弱、動脈硬化較重，在體位改變時容易出現舒張期 OH。持續性 OH占13.1%，短暫性OH占11.8%，延遲性OH占6.2%。目前認為體位改變時迅速站立和持續站立血壓的維持機制有所不同。持續站立時由于毛細血管的濾過作用使血液向組織間隙擴散，并隨著站立時間的延長血容量可進一步降低;另外靜脈的舒張使更多的血液潴留于靜脈池中，進一步導致回心血量的減少［8］，此時血壓的維持主要靠交感神經對肌肉的持續興奮［15］及腎素—血管緊張素—醛固酮系統的激活，糖尿病腎病及心血管自主神經受累程度較重易發生持續性OH。OH-C和持續性OH屬于嚴重的OH，常提示預后不良，易發生猝死，應引起臨床醫生高度重視。

［1］Eigenbrodtml，Rose KM，Couper DJ，et al.Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke:the atherosclerosis risk in communities study，1987-1996.Stroke，2000，31:2307-2313.

［2］Luukinen H，Koski K，Laippala P，et al.Orthostatic hypotension and the risk of myocardial infarction in the home-dwelling elderly.J Intern Med，2004，255:486-493.

［3］Fedorowski A，Stavenow L，Hedblad B，et al.Orthostatic hypotension predicts all-mortality and coronary events in middle-aged individuals(The Malmo Preventive project).European Heart Journal，2010，31:85-91.

［4］Fedorowski A，Stavenow L，Hedblad B，et al.Consequences of orthostatic blood pressure variability in middle-aged men(The Malmo Preventive project).Journal of Hypertension，2010，3:551-559.

［5］Masaki KH，Schatz IJ，Burchfielcm，et al.Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men:the Honolulu Heart Program.Circulation，1998，98:2290-2295.

［6］Jochanan E，Naschitza，Nizar Eliasa，et al.Predicting outcomes on head-up tilt based on orthostatic hypotension patterns.Journal of Hypertension，2006，24:1033-1039.

［7］Gibbons CH，Freeman R.Delayed orthostatic hypotension:a frequent cause of orthostatic intolerance.Neurology，2006，11，67:28-32.

［8］Smit AA，Halliwill JR，Low PA，et al.Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure.J Physiol，1999，15，519 Pt 1:1-10.

［9］Wu JS，Yang，YC，Lu FH，et al.Population-based study on the prevalence and risk factors of orthostatic hypotension in subjects with prediabetes and diabetes.Diabetes Care，2009，32:69-74.

［10］Kaufmann H，Oribe E，Miller M，et al.Hypotension-induced vasopressin release distinguishes between pure autonomic failure and multiple system atrophy with autonomic failure.Neurology，1992，42(3 Pt 1):590-593.

［11］葛志明，張運.舒張性心力衰竭的診斷和治療現狀.中國循環雜志，2007，22:405-407.

［12］周芳明，祝之明，于軍，等.2型糖尿病合并原發性高血壓患者的動態血壓及脈壓和左心室結構和功能的關系.中國循環雜志，2002，17:350-353.

［13］Delcourt C，Vauzelle-Kervroedan F，Cathelineau G，et al.Low prevalence of long-term complications in non-insulin-dependent diabetes mellitus in France:a multicenter study.Journal of Diabetes and Its Complications，1998，12:88-95.

［14］彭妙官，張琦，鄧雪峰，等.2型糖尿病體位性低血壓的臨床因素分析.中國動脈硬化雜志，2010，18:889-892.

［15］Joyner MJ，Shepherd JT，Seals DR.Sustained increases in sympathetic outflow during prolonged lower body negative pressure in humans.J Appl Physiol.1990;681004-1009.