心臟再同步化治療后右心室收縮及舒張功能的早期變化*

孫欣，江勇，焦盼晴，張紅菊，徐楠，吳偉春，蘭亭玉，樊曉寒，王浩

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy ，CRT）是藥物難治性心力衰竭（心衰）治療中突破性的進展[1]。CRT除了能改善心室運動同步性，提高左心室功能外，近年來發現右心室功能在CRT中的作用也不可輕視。對晚期心衰患者右心室大小和功能的分析，有助于危險分層和預測治療有效性[2,3]。然而，對CRT治療后右心室收縮和舒張功能即刻改變的研究報道卻很少。本研究目的是應用常規超聲及組織多普勒成像技術評價充血性心衰患者CRT后1周內右心室收縮及舒張功能有無變化。并分組研究CRT治療有應答及無應答患者術前及術后右心室功能的差異。

1 資料與方法

研究對象:入選2010-01至2011-12于我院行CRT治療的44例經藥物治療效果不佳的中重度充血性心衰患者，入選患者符合:①頑固性慢性心衰，經過充分的藥物治療后，紐約心臟協會（NYHA）心功能在Ⅱ～Ⅳ級，伴心室內傳導阻滯；②體表心電圖QRS波時限≥120 ms；③左心室舒張末內徑≥55mm；④左心室射血分數≤35%；⑤缺血性或非缺血性心肌病?；颊呔橥狻Ｅ懦龢藴蕿?①持續性心房顫動或自主心率小于40次/分；②瓣膜病或心包積液；③圖像質量極差者。

儀器:采用美國GE Vivid 7 Dimension彩色超聲診斷儀，M3S探頭，頻率1.7～3.4 MHz。探測深度為15～18cm，掃描角度為90～120°，組織多普勒顯像幀頻＞100幀/s。外接Echopac數字超聲工作站。心電監護除顫儀。

研究方法:于CRT術前及術后1周內，行超聲心動圖檢查。令受檢者左側臥位，常規記錄各瓣口前向血流脈沖頻譜。留取心尖四腔觀及心尖二腔觀至少5個完整心動周期的二維及組織多普勒動態圖像并存儲供脫機后處理。測量主要參數包括[4]:左心室功能參數:雙平面Simpson's法測得左心室舒張末容積、左心室收縮末容積及左心室射血分數。右心室功能參數:頻譜法測得右心室心肌做功指數、心尖四腔切面測得右心室面積變化率、M型測量三尖瓣環從舒張末至收縮末的位移即三尖瓣環收縮期位移、組織多普勒測量收縮期右心室側壁三尖瓣環運動速度（Vsr）、三尖瓣血流頻譜E峰與組織多普勒舒張早期右心室側壁三尖瓣環運動速度E'峰的比值（RV-E/E'）。以上數據均測量3個心動周期，取平均值。術后6個月隨訪復查超聲，以左心室收縮末容積減小≥15%為有應答的標準[5]，有應答組患者為29例（占總例數的66%），無應答組患者為15例。分別比較兩組CRT術前后的各參數差異。

統計方法:采用SPSS 17.0統計軟件，定性資料用頻數表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，各組計量資料數據以均數±標準差表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，組內術前后比較采用自身配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共入選44例患者。入選患者平均年齡（61±10）歲，男性31例，占總例數的70.5%。缺血性心肌病患者為13例，占總例數的29.5%。有應答組與無應答組的術前基礎臨床資料比較見表1。所有病例均成功置入三腔起搏器，且術前、術后獲得滿意圖像。各項數據均測量3個心動周期，取平均值。所獲圖像隨機抽取10例由另一人重復測量，觀察者間誤差為（5.5±1.6）%。

表1 有應答組與無應答組的術前基礎臨床資料比較

與有應答組相比，術前無應答組右心室面積變化率、三尖瓣環收縮期位移及Vsr低，RV-E/E’高，差異均有統計學意義（P均＜0.05），見表2。術后1周與術前比，有應答組的左心室舒張末容積、左心室收縮末容積及左心室射血分數有改善（P＜0.05），無應答組則無明顯改善（P＞0.05）；但兩組患者的右心室心肌做功指數、右心室面積變化率、三尖瓣環收縮期位移、Vsr及RV-E/E'術后1周較術前均有改善，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。與無應答組相比，上述參數的改善在有應答組更為顯著。表2

表2 兩組心臟再同步化治療術前及術后1周內各參數比較（）

表2 兩組心臟再同步化治療術前及術后1周內各參數比較（）

注:與有應答組術前參數相比 *P＜0.05 **P＜0.01；與無應答組術前參數相比△P＜0.05 △△P＜0.01。Vsr:收縮期右心室側壁三尖瓣環運動速度RV-E/E’:三尖瓣血流頻譜E峰與組織多普勒舒張早期右心室側壁三尖瓣環運動速度E’峰的比值

有應答組（n=29） 無應答組（n=15）術前 術后1周 術前 術后1周左心室舒張末容積(ml) 236±57 233±60* 269±52 273±53左心室收縮末容積(ml) 171±47 166±49** 185±56 190±54左心室射血分數(%) 28.3±5.2 29.4±5.5** 32.0±7.4 31.5±7.0右心室心肌做功指數 0.62±0.19 0.53±0.15** 0.71±0.130.62±0.20△右心室面積變化率(%) 39.4±7.2 43.7±8.4** 29.0±8.0* 30.2±8.2△三尖瓣環收縮期位移(mm) 16±2 18±2** 12±4* 13±3△△Vsr(cm/s) 7.5±1.5 8.5±1.7** 5.8±1.6* 6.5±2.1△RV-E/E’ 8.5±2.7 5.8±1.7** 11.0±4.0* 9.2±2.8△△

3 討論

多個大規模臨床試驗已經證實CRT的有效性。而對于CRT療效的機制和如何減少無應答的產生，國內外絕大多數研究都是圍繞左心室功能展開的[6,7]。近年來右心系統的重要性逐漸被臨床工作者認知，對右心及其功能的認識也有了新的定位和評價。右心室解剖結構復雜，目前對于用哪種影像技術、哪些指標和參數來評價右心功能還沒有定論。早先研究發現，術前存在右心室功能不良將降低CRT術后的效果[8,9]，我們的研究也支持這一論點，而后Bleeker等[10]研究首先發現，CRT治療后6個月，患者的左心室及右心室的容積均減小，而且三尖瓣反流程度減輕，肺動脈壓下降。特別是對于那些術前右心室擴大的患者，獲益更多。這也就說明患者術后臨床癥狀的改善是左心及右心功能改變的共同結果。在此基礎上Donal等[11]發現CRT術后早期，也就是術后3個月時，右心室功能參數已發生改變，這種改變獨立于右心室容積的減小和肺動脈壓的下降。Scuteri等[12]觀察到不論術后左心室機械運動同步性糾正與否，術前存在明顯右心室功能減低（三尖瓣環收縮期位移≤14mm）的患者術后左心室逆重構的程度減小。事實上術前右心室功能嚴重減低的患者術后基本沒有左心室逆重構。

目前CRT對右心室功能的即刻效果的研究尚不多見。我們研究發現，無論術后有無應答，CRT均可以使右心室功能得到即刻的改善，這一點與Donal等為期3個月的短期觀察結果基本一致。而且右心室功能的改善是在有效的三腔起搏后即刻發生，起搏后不僅代表右心室整體功能的右心室心肌做功指數減低，而且代表收縮功能的參數（右心室面積變化率、三尖瓣環收縮期位移、Vsr）和舒張功能的參數（RV-E/E’）均得到了改善。正如同左心室功能參數的改變先于左心室的逆重構一樣，上述這些參數在右心室內徑尚無明顯變化時出現改善，提示右心室功能的改變先于右心室的逆重構。這一現象的機制可能是在同步化起搏時，通過右心室與左心室的相互作用和起搏對右心室的直接影響改善了右心室的功能[13]。

本研究的局限在于樣本數量較少，并且由于初步探索及篇幅所限，本文沒有分析右心室功能與左心室不同步的相關性，也沒有分析右心室功能對CRT的預測價值及右心室功能即刻的改善與遠期預后的關系，另外在測量分析中采用了常規超聲和組織多普勒參數，未進行評價局部心肌運動的應變分析，這些有待于后續的研究進一步闡釋。

[1] Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med, 2005,352: 1539-1549.

[2] Edner M, Ring M, Henriksson P, et al. Pre-implant right ventricular function might be an important predictor of the response to cardiac resynchronization therapy. Cardiovasc Ultrasound, 2011, 26: 9-28.

[3] Ahmad H, Mor-Avi V, Lang RM, et al. Assessment of right ventricular function using echocardiographic speckle tracking of the tricuspid annular motion: comparison with cardiac magnetic resonance. Echocardiography,2012, 29:19-24.

[4] Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23:685-713.

[5] Ghio S, Freemantle N, Scelsi L, et al. Long-term left ventricular reverse remodelling with cardiac resynchronization therapy: results from the CARE-HF trial. Eur J Heart Fail，2009，11:480-488.

[6] 華偉,王方正,張澍,等.心臟再同步治療缺血性與非缺血性心肌病的臨床應用.中華心律失常學雜志, 2005,9:405-408.

[7] 孫欣,王浩,江勇,等.應用超聲心動圖指導心臟再同步化治療的室間間期優化.中華超聲醫學雜志(電子版),2012,9:23-26.

[8] Field ME, Solomon SD, Lewis EF, et al. Right ventricular dysfunction and adverse outcome in patients with advanced heart failure. J Card Fail,2006, 12:616-620.

[9] Yucm, Abraham WT, Bax J，et al. Predictors of response to cardiac resynchronization therapy (PROSPECT) study design. Am Heart J,2005,149:600-605.

[10] Bleeker GB, Schalij MJ, Nihoyannopoulos P, et al. Left ventricular dyssynchrony predicts right ventricular remodeling after cardiac resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol, 2005, 46:2264-2269.

[11] Donal E, Thibault H, Bergerot C, et al. Right ventricular pump function after cardiac resynchronization therapy: a strain imaging study. Arch Cardiovasc Dis, 2008, 101:475-484.

[12] Scuteri L, Rordorf R, Marsan NA, et al. Relevance of echocardiographic evaluation of right ventricular function in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. Pacing Clin Electrophysiol, 2009, 32:1040-1049.

[13] Donal E, Vignat N, De Place C, et al. Acute effects of biventricular pacing on right ventricular function assessed by tissue doppler imaging.Europace, 2007, 9:108-112.