持續質量改進在血液透析患者內瘺并發癥預防中的應用

馬 遜,王蓉花,朱亞梅

(南京醫科大學第一附屬醫院血液凈化中心,江蘇南京,210029)

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線[1],內瘺并發癥常常是使其失功的主要原因,故如何保護性地使用內瘺,減少并發癥的發生,延長其使用壽命,是血透專業技術人員的研究重點[2]。持續質量改進是在質量控制和質量保證的基礎上發展起來的,是指在全面質量管理的基礎上更注重過程環節質量的一種新的質量管理[3]。2010年7月—2011年7月本院血液凈化中心將持續質量改進運用于內瘺并發癥的預防中并取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本中心透析齡滿1年的患者80例,其中男48例,女 32例,年齡27～82歲,均使用自體動靜脈血管內瘺行血液透析或血液透析濾過3次/周,4 h/次。所有患者遵醫囑服用促紅素維持血色素在正常范圍,均無其他嚴重并發癥。

1.2 方法

1.2.1 成立持續質量管理小組:小組由護士長和全體護理人員組成,所有組員參與原因分析、措施改進,及時反饋信息,對不足之處隨時進行調整,以達到持續質量改進的目的。

1.2.2 評估患者內瘺使用中發生的并發癥:在過去的1年中,80例患者發生內瘺感染和穿刺處過敏共6例;發生瘺管狹窄及栓塞7例;1年中80例患者總透析次數約12480次,發生穿刺針滑脫18人次、按壓時出血34人次、發生血腫22人次。1.2.3 分析并發癥產生的原因并制定改進措施:①瘺口感染,與醫護人員是否執行無菌操作有關[4]。改進措施:注意室內環境衛生,減少家屬探視,堅持透析間內有家屬在不做內瘺侵入性操作;透析結束時采用密閉回血,回血結束后再拔針,減少針頭被污染的機會。②穿刺處皮膚過敏,與患者膠布過敏或針柄塑料過敏有關。改進措施:對針柄塑料過敏的患者,只需用膠布先將針柄裹住,使塑料不直接接觸皮膚。對膠布過敏的患者,穿刺后先用無菌紗布蓋住針眼,再將下機時用的止血繃帶固定針柄,最后膠布貼在止血繃帶上固定針尾部。③瘺管狹窄,與長期定點穿刺和穿刺方向有關[5]。改進措施:采取繩梯加紐扣樣穿刺,擴大穿刺區域,穿刺針向心或離心交叉兼用。④瘺管栓塞,與血透低血壓及過度按壓有關[6]。改進措施:對所有內瘺的患者強調健康教育[7],控制透析間期體重增加量,透析前勿服降壓藥,適當按壓內瘺止血,自我感覺瘺管異常立即求醫。⑤按壓難以止血,與皮膚針眼和血管針眼錯位有關;也與瘺側肢體靜脈回流有關。改進措施:穿刺與拔針的護士應為同一人,保證準確按壓在血管針眼的位置;對透析后有瘺側肢體腫脹的患者,靜脈回路改在另側肢體或下肢,減少瘺側壓力。⑥穿刺血腫,與新瘺血管不充盈及穿刺者技術有關[8]。改進措施:新瘺穿刺前必須有患者內瘺的彩色多普勒B超報告,由有經驗的穿刺者根據B超報告和內瘺手術醫生一起定穿刺點,血管不充盈者可暫緩穿刺[9]。⑦穿刺針滑脫,與穿刺針固定有關。改進措施:穿刺針軟管成“U”字型反折后以膠布粘貼,對年老、意識不清者,瘺側肢體用約束帶防護。實施改進措施后,若發生內瘺并發癥,由當班護士記錄,護士長每月組織1次護理查房,針對問題召開護理質量分析會,組員間進行信息反饋,進一步完善措施。

1.3 評價標準

內瘺感染以瘺管紅、腫、熱、痛為診斷標準。穿刺處過敏以穿刺點周圍皮膚發紅或發癢為診斷標準。內瘺狹窄及栓塞以內瘺血管B超顯示為診斷標準。

2 結 果

實施持續質量改進前后患者內瘺感染及過敏、瘺管狹窄及栓塞情況比較結果見表1。結果顯示,實施改進措施1年后,80例患者內瘺感染及過敏發生率、瘺管狹窄及栓塞發生率均低于前1年(P<0.05)。

表1 實施持續質量改進前后內瘺感染及過敏、瘺管狹窄及栓塞情況比較[n(%)]

實施持續質量改進前后穿刺針滑脫率、按壓出血率、血腫發生率比較結果見表2。結果顯示,實施持續質量改進1年后穿刺針滑脫率、按壓出血率、血腫發生率均明顯低于前1年(P<0.01)。

表2 實施持續質量改進前后穿刺針滑脫率、按壓出血率、血腫發生率比較[n(%)]

3 討 論

目前,自體動靜脈內瘺是公認的最佳永久性血管通路,其對保證血液透析效率和維持透析患者的長期生存具有重要的臨床意義[10]。只有不斷提高護理質量,持續降低內瘺并發癥的發生率,才能使這條“生命線”得以延續。持續質量改進是在全面質量管理基礎上發展起來的,是將護理質量提升到更優、更高標準的持續性研究[11]。持續質量改進強調持續性監督內瘺護理的全過程,并在原有的護理質量基礎上不斷提高定位標準,使內瘺護理質量始終處于一個不斷改進的過程中,使內瘺護理操作流程及護理常規得以完善。在這個過程中,護士須參加內瘺穿刺技能培訓,高年資護士現場指導,建立考核制度,使全體護士的操作技術得到相應提高。實施持續質量改進可使每一位護士都加入到質量改進小組中,而有了護士長的監督和業務查房、質量分析會等,可促使護士主動觀察患者內瘺的使用情況,從而及時發現可能發生并發癥的護理隱患,分析產生并發癥的原因及改進措施是否有效,減少或杜絕并發癥的發生。患者自我管理能力差是內瘺感染和栓塞發生的內在因素[12-13],在持續質量改進的過程中,護士在不斷對患者進行健康教育的同時也要加強對健康照顧者的教育,使健康照顧者將患者的信息及時有效地反饋給護士,從而判斷出患者在內瘺的自我管理方面是否需再次教育,以減少內瘺感染和栓塞的發生。總之,持續質量改進是廣泛用于質量管理標準化、科學化的管理體系[14],將持續質量改進應用于動靜脈內瘺護理中,可以切實有效地預防內瘺并發癥發生。

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