中心靜脈導管治療結核性胸腔積液的療效觀察及護理

楊繼芳,黃振梅,李網娣

(江蘇省揚州市第三人民醫院肺結核科,江蘇揚州,225125)

結核性胸膜炎是結核科常見病,是胸膜被結核桿菌感染產生高度變態反應的胸膜炎癥,臨床表現多為胸腔積液,約占滲出性胸腔積液的54.8%[1]。在治療方面,除了正規抗結核治療外,積極引流也極為重要。以往多反復穿刺、間斷抽放胸水,患者痛苦多,感染概率高,且胸腔穿刺抽液過程亦可出現胸膜反應、復張后肺水腫、氣胸等問題,更加浪費醫療資源,有些患者更因全身情況較差,不能耐受長時間抽液,胸腔積液不能盡早、盡快抽出,從而形成胸膜肥厚、粘連、包裹甚至膿胸等并發癥[2]。近年來,本科開始采用胸腔內留置中心靜脈導管對中、大量胸腔積液患者予以引流治療,取得良好的效果,現將其療效觀察及護理方法報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月—2011年8月本科共收治結核性胸腔積液患者60例,術前均經B超及X線檢查確診為中等量至大量胸腔積液。其中男32例,女28例 ,年齡18～78歲,將患者隨機分成治療組和對照組。2組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

治療組行胸腔閉式引流術:經B超定位,多以腋后線第6～8肋間為進針點,在彎頭鋼絲的引導下,將中心靜脈導管(佛山特種醫用導管有限公司制造)置入胸腔約11～15 cm,行妥善固定后接上引流袋,可用肝素帽封管,每天根據患者情況引流胸水2～3次,總量500～800 mL,直至胸腔B超檢查無胸水后拔管。對照組行胸腔穿刺抽液:使用一次性無菌胸腔穿刺包,每次在B超定位點抽液,每周2～3次,每次抽水<1000mL[3]。1周及1個月后分別復查胸片、胸腔B超。密切觀察2組患者癥狀改善情況、胸腔積液消失時間以及并發癥的發生率。

1.3 判斷標準

綜合療效判斷(根據中華人民共和國衛生部1996年8月印發的疾病質量控制標準判定):治愈,指臨床癥狀消失,胸腔積液消失;好轉,指臨床癥狀好轉,胸腔積液減少>50%;無效,指癥狀無明顯改善,胸腔積液減少不到50%。

胸腔積液消失的標準[4]:治療組以引流管不再引流出液體,夾閉引流管觀察48 h,B超提示不能抽液為胸腔積液消失的標準;對照組以最后1次抽液后48 h,B超提示不能抽液為胸腔積液消失的標準。

胸膜肥厚標準[5]:以最后1次引流或抽液后1個月壁層胸膜最厚處>5 mm為標準。

1.3 結果

對照組與治療組的綜合療效、治療情況、并發癥等比較見表1和表2。表格顯示,治療組總有效率、臨床癥狀改善情況明顯好于對照組,同時并發癥發生率明顯低于對照組,2組比較,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組綜合療效比較 例

表2 2組治療情況及并發癥比較(±s)

表2 2組治療情況及并發癥比較(±s)

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2 護 理

2.1 術前護理

術前責任護士首先應安慰患者,進行心理疏導,必要時請示醫生使用藥物減輕患者劇烈咳嗽及焦慮恐懼等癥狀。具體內容包括[6]:介紹胸腔留置中心靜脈導管引流治療胸腔積液的相關優點、插管的必要性和療效及術前、術后的注意事項,簡單介紹手術操作過程、患者術中配合及注意事項。告知患者及家屬術中可能出現的意外及術后并發癥,向患者及家屬說明采用中心靜脈導管引流治療胸腔積液是十分有效的方法,具有創傷性小、胸腔注藥方便、不易感染、不影響輕度活動、并發癥少等優點,及早進行引流治療對呼吸困難、胸痛、發熱、咳嗽等癥狀有顯著、快速的改善作用,并且能夠提高胸腔積液的治愈率,從而打消患者的顧慮,使患者能夠積極配合手術。同時給予患者關心和同情,與其建立良好的護患關系,尊重患者的人格,理解患者的痛苦和顧慮,取得患者的信任。

2.2 術中護理

協助患者反坐于靠背椅上,雙手平放椅背上,暴露背部。告知患者胸腔穿刺時保持穿刺體位,不要隨意變動體位,并避免咳嗽及深呼吸,以免損傷胸膜或肺組織。術中做好生命體征的監測,嚴密觀察患者的呼吸、脈搏、面色、意識[7],告知患者有異常感覺時可舉手示意。常規消毒,鋪無菌洞巾,局部麻醉,配合醫生將中心靜脈導管前端插入胸腔積液處,尾端在體外連接一次性引流袋。胸腔插管處以敷貼膜粘貼平整,貼膜外的導管盤曲1圈后用膠布固定。抽吸或插管時,若患者突覺頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細、四肢發涼,提示患者可能出現“胸膜反應”[8],應立即停止操作。應用親切、藹的語言分散患者注意力,減輕其恐懼心理,做好插管過程中的配合,確保置管術的順利實施。同時將搶救藥品、器械準備妥當,做好氣胸、虛脫、昏厥等意外并發癥的急救護理。

2.3 術后護理

術后應觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫、面色、意識、胸痛情況,并密切觀察引流是否通暢以及引流液的量、顏色、性狀,注意引流速度不宜過快,速度以不超過50 mL/min為宜[9],第1次放液量應不超過1 000 mL,以防發生復張性肺水腫[10]。患者出現胸痛、胸悶、氣短、心悸等癥狀時,應減慢或停止引流。觀察胸腔插管處有無紅、腫、熱、痛,貼膜是否完好、平整、無潮濕,每天更換1次貼膜并消毒插管口及中心靜脈導管外端,防止因導管脫出、打折、堵塞等導致引流不暢[11]。引流袋的高度應比胸部插管處低60 cm,以防引流液倒流回胸膜腔內[12]。每日行穿刺點皮膚消毒,更換引流袋,做好封管處理,即用0.9%生理鹽水250 mL加肝素12 500 U配制成稀釋液,取5 mL稀釋液以脈沖式注入導管內,關好引流夾,避免空氣進入胸腔,并將肝素帽注滿稀釋液后在導管末端擰緊,以防胸水凝固,肝素帽不易擰開[13]。因胸水中含大量纖維蛋白,而中心靜脈導管的管徑細,直徑僅約1.7 mm,故易引起導管阻塞,可用生理鹽水10～15 mL正壓沖洗或肝素稀釋液沖管。告知患者引流時可以輕度活動,變更體位,盡量讓插管口位于低點,利于引流,避免牽拉引流管,防止受壓、打折等注意事項。引流后經中心靜脈導管向胸膜腔內注藥以提高治療效果,例如注入結核藥提高局部藥物濃度加強殺菌效果,注入尿激酶防止胸膜粘連分隔[14]。注藥后囑患者每隔20 min不同角度變換體位1次,使藥物充分接觸胸膜,嚴密觀察引流液的量、顏色、性狀的變化及有無出血、感染及藥物反應等現象,并盡量使患者感到親切、舒適,以減輕其緊張、焦慮情緒。拔管前做B超、胸片等檢查,并配合醫生連接中心靜脈導管試抽,確定抽不出胸水后,再行拔管。拔管前告知患者會略有疼痛,囑其緩慢呼吸,慢慢拔管后迅速用紗布壓住插管口,并局部消毒,用膠布加壓包扎[15]。注意觀察插管口有無出血、感染、皮下氣腫等情況。

3 討 論

本次研究提示,采用中心靜脈導管胸腔內留置引流治療胸腔積液的氣胸、膿胸、胸膜肥厚粘連的發生率、治愈率及胸水消失天數、住院天數及費用都優于傳統穿刺抽液的治療方法。護理人員在引流術前、術中及術后要為患者提供良好的心理護理,樹立治療信心,減輕患者緊張、焦慮情緒。同時術中積極配合,以確保術程順利。術后引流管要保持通暢,防止引流管滑脫、漏氣或引流液反流及引流過頻、過快等意外情況。若患者出現呼吸困難加重,出現發紺、大汗、胸悶等癥狀,應立即通知醫生緊急處理[16]。由于引流管阻塞或脫出是胸腔置管引流失敗的主要原因,而插管術后的嚴密觀察及規范護理有助于及早預防、發現及避免意外情況的發生,對提高治愈率有著重要作用。本科對胸腔留置中心靜脈導管引流治療胸腔積液患者進行規范的術前、術中及術后全程規范護理,結果顯示治療組30例患者,呼吸困難、發熱、胸痛等癥狀2～5 d緩解,胸水引流徹底,治療時間短,肺復張,肺功能恢復,無1例發生皮下氣腫、氣胸、出血、感染、導管脫出等現象。由此表明,規范化全程護理大大減輕了患者的痛苦,提高了治療效果,降低了術后并發癥及意外情況的發生,收到了良好的效果。

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